Ereignisbericht lesen

    



 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des NotfallalarmesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wiederholt ist vorgekommen, dass bei kritischen Situationen im Kreissaal nur der Anästhesist verständigt wird und nicht der Notruf ausgelöst wird. Es existiert ein spezieller Alarm für den Kreissaal, bei dem Anästhesist, Chirurg, OP-Pflege, Anästhesiepflege und Anästhesiehintergründe inklusive OP-Koordinator verständigt werden. Auf Nachfrage haben die zunächst Beteiligten nicht daran gedacht den Notruf auszulösen, bzw. ist die Notfallnummer auch nicht geläufig.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bisher wurde immer rechtzeitig genügend Hilfe geholt und die Zeitverzögerung war wohl nicht so relevant.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Bei laufendem OP-Betrieb sollte auf jeden Fall der OP-Koordinator informiert werden ( nicht erst, wenn die Sectio beendet ist). Diese Situation ist wiederholt aufgetreten, obwohl nach dem ersten Ereignis mit den Beteiligten über mögliche Lösungen (z.B. roter Aufkleber mit der Notfallnummer am CTG-Gerät) gesprochen wurde.
Eigener Ratschlag Zumindest der angerufene Anästhesist sollte den Alarm auslösen. Weiter Sensibilisierung der Hebammen und Gynäkologen, den Alarm frühzeitig auszulösen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Kreissaal kann es sehr schnell zu kritischen Situationen kommen, die die Anwesenheit von mehreren Ärzten und Pflegepersonen erfordern kann. Diese Situation sollte dann als Notfall im Team kommuniziert werden. Dadurch "schaltet" das Team in den Notfallmodus und denkt auch in der Regel daran, den Notruf auszulösen. Eine große visuelle Hilfe hierbei sind farblich markierte Aufkleber an den Telefonen der Abteilung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat