Ereignisbericht lesen |
Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Oftmals wird vergessen die gerichteten Tabletts den Änderungen anzupassen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Oftmals wird bei Änderungen vergessen, die gerichteten Tabletts anzupassen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation unbeabsichtigte Medikamentengabe Organisationale Strukturen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentenänderungen finden meist in der Visite statt. Zu diesem Zeitpunkt sind die Medikamente für den laufenden Tag bereits gerichtet. Beim Ausarbeiten der Visite könnte eine Checkliste hilfreich sein, die neben dem Aktualisieren der Kurven auch die Medikamententabletts beinhaltet. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |