Ereignisbericht lesen |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind sollte am Abend ein Schlaf-EEG bekommen, dies wurde auf Station mitgeteilt mit der Bitte, den Patienten noch nicht schlafen zu lassen. Dies wurde nicht umgesetzt. Den Eltern wurde mitgeteilt, das Kind könne schlafen. Anschließend war es wach, ein Schlaf EEG konnte nicht mehr abgeleitet werden. | Schlagwörter | ||
Neurologie Normalstation nach / bei Interventionen Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
EEG konnte nicht planmäßig durchgeführt werden, stationärer Aufenthalt musste um einen Tag verlängert werden, EEG-Mitarbeiter blieb länger. | |||
Eigener Ratschlag | Kommunikation optimieren | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein Beispiel für ein Kommunikationsproblem,die Information, dass das Kind noch nicht schlafen soll ist an einer Stelle verloren gegangen. Dies kann an verschiedene Faktoren liegen: -nur mündliche Anordnung, welche vergessen wurde zu notieren -Schichtwechsel -mehrere Informationen zur selben Zeit erhalten Eine Möglichkeit Informationsverluste zu verhindern kann eine schriftliche Anordnung sein, bzw. nach mündlicher Anordnung sicherzustellen, dass diese Information schriftlich und für die betreffenden Mitarbeiter ersichtlich in der Akte notiert wird . | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Station wurde mitgeteilt, dass das Kind ein Schlaf-EEG benötigt und deshalb noch nicht schlafen darf. Diese Information ist an einer Stelle verloren gegangen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |