Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung durch KommunikationsproblemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit allergischer Reaktion auf Medikament
Wichtige BegleitumständeTelefonische Anordnung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt nach Operation im Aufwachraum. Der Patient reagiert allergisch auf ein Medikament. Der zust√§ndige Arzt wird telefonisch informiert. Dieser ordnet Fenistil i.v. an. F√§lschlicherweise wurde Fortecortin i.v. verabreicht.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Allergien
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient nicht geschädigt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

telefonische Anordnung f√ľhrte zur Verwechslung
Eigener Ratschlag Telefonische Anordnungen immer nochmals wiederholen und vom Arzt bestätigen lassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Aufgrund der telefonischen Anordnung konnte nicht nochmal gepr√ľft werden, ob das richtige Medikament zur Verabreichung vorbereitet und letztendlich auch appliziert wurde.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Um sicherzustellen, dass das Geh√∂rte auch richtig verstanden wurde sollte die m√ľndliche Anordnung nocheinmal laut und deutlich am Telefon wiederholt weden, und vom Anordnenden best√§tigt werden.
Hilfreich ist es, sich nochmal √ľber angeordnete mg oder ml genau zu informieren.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Eine schriftliche Anordnung war in diesem Fall auf die Schnelle nicht möglich.
Ein Gegencheck deshalb auch nicht. Die einzige Möglichkeit, der Bestätigung des Gehörten, ist die deutlichr Wiederholung am Telefon.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·