Ereignisbericht lesen

    



 Zwangssedierung/ Ãœbernahme von NotarztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit posttraumatischer Belaststungsstörung, der medikamentös mit mehreren Antidepressiva, darunter ein Benzodiazepin, eingestellt ist. Der adipöse, muskuläre Patient kommt nach einem Suizidversuch mit heftiger Agitation in die Klinik. Anwendung von Zwangsmaßnahmen durch Polizei mit Fixation . Venenzugang durch Notarzt.
Wichtige BegleitumständeÃœbernahme des zwingend zu sedierenden Patienten außerhalb der Regelarbeitszeit in der Notaufnahme. Notarzt informierte über Anwendung von Zwangsmaßnahmen, darum musste ( aus jur. Gründen ) eine unfallchir. Untersuchung folgen, kein konkreter Verdacht ,keine Klinik. Patient wurde zur weiteren Ãœberwachung auf die Intensivstation verlegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ãœbernahme des zwingend zu sedierenden Patienten in der Notaufnahme nachts von Notarzt und Polizei. Notarzt informierte über die Anwendung von Zwangsmaßnahmen, darum mußte ( aus jur. Gründen ) eine unfallchir. Untersuchung folgen, kein konkreter Verdacht ,keine Klinik. Der Patient wurde zum weiteren Monitoring auf die Intensivstation verlegt. Auf der Intensiv angekommen, Versorgung mit Viggo und AK, Information des Unfallchirurgen. Dieser will zuerst nicht kommen, da kein konkreter Verdacht bestünde. Dann kommt der Kollege doch herbei und fragt nach dem möglichen Verletzungsmuster. Dies wurde nicht genauer beschrieben, Zeugen schon entlassen, Patient nicht befragbar. Nun beginnt eine Diskussion ob man vielleicht zur jur. Sicherheit ins CCT müsse (vorerst nicht). Die weitere Diagnostik wurde nachts noch durchgeführt. Deutlich verzögerte Versorgung des zwangssedierten Patienten, der am nächsten Tag agitiert aber ohne Schäden aufgewacht ist.Schlagwörter
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Patientenfixierung
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Uhrzeit .Seltenheit der Situation Zwangssedierung führt zu Unstrukturiertheit.
Eigener Ratschlag Standardmaßnahmen für Patienten nach Zwangsmaßnahmen festlegen: Immer Schockraum und Anwesenheit aller betroffenen Fachrichtungen. Versorgung eines zwangssedierten Patienten als ob er verletzt wäre.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.