Ereignisbericht lesen |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Zur Erst-OP indizierte wachbronchoskopische Intubation aufgrund Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund. Zur Zweit-OP einige Tage später unveränderter körperlicher Untersuchungsbefund. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufgrund Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund wird ein Patient wachbronchoskopisch intubiert. Einleitung und intraoperative problemlose Anästhesie. Nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation wird es verpasst, den intubierten Patienten konventionell zu laryngoskopieren. Bei einem notwendigen Zweiteingriff und unverändertem körperlichen Untersuchungsbefund wird auch bei dem Zweiteingriff wachbronchoskopisch intubiert. Jetzt wird die Cormack-Klassifikation (I) überprüft. Bei den weiteren Folgeeingriffen wird problemlos konventionell intubiert. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Einleitung Beatmung schwieriger Atemweg Dokumentation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Übergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Indikationsstellung zur wachbronchoskopischen Intubation war korrekt gestellt worden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | "Nach wachbronchoskopischer Intubation konventionelle Intubationsmöglichkeiten überprüfen. Gegebenenfalls bei Zweiteingriff konventionelle Anästhesieeinleitung durchführen. Dabei jedoch Möglichkeit der ""Veränderungen der Intbuierbarkeit"" nicht außer Acht lassen." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Persönlichkeit · nonverbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |