| Ereignisbericht lesen |
|
 Zu schnelle Magnesium-Applikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Schwerst kranker multimorbider Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Unerfahrene Anästhesiepflegekraft | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schwerstkranker Patient zur Notfalllaparatomie mit tachycarden Herzrhythmusstörungen, Patient im Schock. Anweisung an die Anästhesiepflegekraft: langsam Magnesium zu spritzen. Arzt hat in der Zeit ein Transoesophageales Echo gemacht. Injektion war zu schnell, sodaß der arterielle Blutdruck noch niedriger war. Sehr zeitlich und fachlich angestrengte Operations-Phase. Die Anästhesiepflegekraft war ebenfalls im Zeitdruck durch das Aufziehen von Spritzen etc. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie OP intraoperativ Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen nach / bei Interventionen Herz / Gefäße / Kreislauf Tachykardie /-arrhythmie Organisationale Strukturen Verständlichkeit / Ausdrucksweise Arbeitsbelastung, -stunden Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Bemerken, folgenlose hypotone Phase | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Anästhesiepflegekraft hätte genauere Instruktionen gebraucht. | |||
| Eigener Ratschlag | Nur angemessen ausgebildete Pflegekräfte in Notsituationen einsetzen. Absprechen wer die Verantwortung für Anzulernende übernimmt. Nicht überfordern sondern zusätzliche Hilfe anfordern | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Insbesondere bei sehr selten applizierten Medikamenten sollten unerfahrenere MitarbeiterInnen ermutigt werden, auf ihren Erfahrungsstand gerade auch in stressigen Situationen hinzuweisen und frühzeitig Hilfe anzufordern. Das 'zu späte Hilfe holen' ist etwas, was wir auch aus Simulatortrainings bekannt ist. Wenn jemand unerfahrenes Hilfe anfordert, sollte man ihm dies nicht als Inkompetenz auslegen. Andererseits denke ich, dass jeder im Team sagen könnnen sollte, wenn er der Meinung ist, dass Hilfe erforderlich ist. Manchmal merkt man es selbst im Eifer des Gefechts vielleicht erst relativ spät, dass man gut noch zwei helfende Hände brauchen könnte. Dann kommt in diesem Fall vielleicht auch noch ein Kommunikationsproblem hinzu, die Aussage war zwar 'Magnesium langsam spritzen', aber vielleicht ist das in der Hektik von der Pflegekraft nicht gehört worden (manchmal neigen Ärzte ja auch dazu drei Dinge auf einmal zu wollen) oder die Pflegekraft hat es nicht genau verstanden, hat aber nicht nachgefragt. Hier helfen oft so einfache Dinge, wie - Person mit Namen ansprechen - Blickkontakt abwarten - Wiederholung der Anordnung durch die Pflegekraft u.ä. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |