Ereignisbericht lesen

    



 Zu schnelle Magnesium-ApplikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSchwerst kranker multimorbider Patient
Wichtige BegleitumständeUnerfahrene An√§sthesiepflegekraft
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schwerstkranker Patient zur Notfalllaparatomie mit tachycarden Herzrhythmusst√∂rungen, Patient im Schock. Anweisung an die An√§sthesiepflegekraft: langsam Magnesium zu spritzen. Arzt hat in der Zeit ein Transoesophageales Echo gemacht. Injektion war zu schnell, soda√ü der arterielle Blutdruck noch niedriger war. Sehr zeitlich und fachlich angestrengte Operations-Phase. Die An√§sthesiepflegekraft war ebenfalls im Zeitdruck durch das Aufziehen von Spritzen etc.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
nach / bei Interventionen
Herz / Gefäße / Kreislauf
Tachykardie /-arrhythmie
Organisationale Strukturen
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Bemerken, folgenlose hypotone Phase
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Anästhesiepflegekraft hätte genauere Instruktionen gebraucht.
Eigener Ratschlag Nur angemessen ausgebildete Pflegekr√§fte in Notsituationen einsetzen. Absprechen wer die Verantwortung f√ľr Anzulernende √ľbernimmt. Nicht √ľberfordern sondern zus√§tzliche Hilfe anfordern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Insbesondere bei sehr selten applizierten Medikamenten sollten unerfahrenere MitarbeiterInnen ermutigt werden, auf ihren Erfahrungsstand gerade auch in stressigen Situationen hinzuweisen und fr√ľhzeitig Hilfe anzufordern.

Das 'zu sp√§te Hilfe holen' ist etwas, was wir auch aus Simulatortrainings bekannt ist. Wenn jemand unerfahrenes Hilfe anfordert, sollte man ihm dies nicht als Inkompetenz auslegen. Andererseits denke ich, dass jeder im Team sagen k√∂nnnen sollte, wenn er der Meinung ist, dass Hilfe erforderlich ist. Manchmal merkt man es selbst im Eifer des Gefechts vielleicht erst relativ sp√§t, dass man gut noch zwei helfende H√§nde brauchen k√∂nnte. Dann kommt in diesem Fall vielleicht auch noch ein Kommunikationsproblem hinzu, die Aussage war zwar 'Magnesium langsam spritzen', aber vielleicht ist das in der Hektik von der Pflegekraft nicht geh√∂rt worden (manchmal neigen √Ąrzte ja auch dazu drei Dinge auf einmal zu wollen) oder die Pflegekraft hat es nicht genau verstanden, hat aber nicht nachgefragt. Hier helfen oft so einfache Dinge, wie
- Person mit Namen ansprechen
- Blickkontakt abwarten
- Wiederholung der Anordnung durch die Pflegekraft u.ä.
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