pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Patientenlagerung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	störend / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 2 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient nach OP aus dem Aufwachraum geholt . Patient ist sehr adipÃ¶s und wurde postoperativ falsch herum in ein Spezialbett gelegt . Patient musste auf Station von mehreren PflegekrÃ¤ften richtig herum gelegt werden. Sehr mÃ¼hsam und zeitaufwendig . FÃ¼r Patient der gerade frisch operiert wurde und Schmerzen hat war dies sehr unangenehm.			Schlagwörter
				Krankenhaus Normalstation OP Aufwachraum Ein- Ausschleusen Pat.-Umlagerung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Beim Transfer eines Patienten vom OP-Tisch zurÃ¼ck ins Bett gibt es viele Dinge zu berÃ¼cksichtigen. Zum einen sollte man auf sÃ¤mtliche ZugÃ¤nge und Drainagen ein besonderes Augenmerk legen, zum anderen sollte der Transfer mÃ¶glichst schonend fÃ¼r den frischoperierten Patienten erfolgen. Dies bedeutet eine genaue Absprache aller beteiligten Personen und eine gute Vorbereitung des dazu benÃ¶tigten Equipmentes.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Der Transfer eines Patienten vom OP-Tisch zurÃ¼ck ins Bett sollte gut vorbereitet sein. Dazu gehÃ¶rt unter anderem auch die Kontrolle des Bettes: richtiges Bett fÃ¼r diesen Patienten und korrekte Lage.
CRM Konzept Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik)	Hier wurde ein adipÃ¶ser Patient vom OP-Tisch ins Bett zurÃ¼cktransferiert. DafÃ¼r sind mehrere Personen nÃ¶tig. Hier ist eine gut abgestimmte Teamarbeit wichtig.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verstÃ¤ndnis · Team- UnterstÃ¼tzung · Kompetenz ·

Maßnahmen zum Fallbericht