Ereignisbericht lesen

    



 Falsche PatientenlagerungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach OP aus dem Aufwachraum geholt . Patient ist sehr adip├Âs und wurde postoperativ falsch herum in ein Spezialbett gelegt . Patient musste auf Station von mehreren Pflegekr├Ąften richtig herum gelegt werden. Sehr m├╝hsam und zeitaufwendig . F├╝r Patient der gerade frisch operiert wurde und Schmerzen hat war dies sehr unangenehm. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
OP
Aufwachraum
Ein- Ausschleusen
Pat.-Umlagerung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Beim Transfer eines Patienten vom OP-Tisch zur├╝ck ins Bett gibt es viele Dinge zu ber├╝cksichtigen. Zum einen sollte man auf s├Ąmtliche Zug├Ąnge und Drainagen ein besonderes Augenmerk legen, zum anderen sollte der Transfer m├Âglichst schonend f├╝r den frischoperierten Patienten erfolgen. Dies bedeutet eine genaue Absprache aller beteiligten Personen und eine gute Vorbereitung des dazu ben├Âtigten Equipmentes.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Der Transfer eines Patienten vom OP-Tisch zur├╝ck ins Bett sollte gut vorbereitet sein. Dazu geh├Ârt unter anderem auch die Kontrolle des Bettes: richtiges Bett f├╝r diesen Patienten und korrekte Lage.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Hier wurde ein adip├Âser Patient vom OP-Tisch ins Bett zur├╝cktransferiert. Daf├╝r sind mehrere Personen n├Âtig. Hier ist eine gut abgestimmte Teamarbeit wichtig.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Team- Unterst├╝tzung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht