Ereignisbericht lesen

    



 Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband f√ľhrt zu kritischer SituationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand"Komplexe intrathorakale OP
Wichtige Begleitumstände Patient h√§modynamisch und respiratorisch nur eingeschr√§nkt stabil, Katecholamine und Beatmung"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Intra-OP legen eines CAPD-Katheters f√ľr evtl. Dialyse und IntensivbehandlungSchlagwörter
Ein- Ausschleusen
Beatmung
Wund- und sonstige Drainagen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verband zieht √ľber das OP-Gebiet, Drainagen und Katheterstelle, die nicht loco typico gelegt wird"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Postoperativ beim Umlagern S√§ttigungsabfall (--> Kontrolle Tubus-Diskonnektionen, Beatmungsdr√ľcke) Auff√§lligkeiten: 1.) suspektes Beatmungsger√§t (defekt?) 2.) auff√§llig vergr√∂√üertes Abdomen. Da mittlerweile wieder Stabilisierung eingetreten war, wurde der Transport aus OP fortgesetzt. Dann erneut S√§ttigungsabfall 1.) vermutlich doch defektes Ger√§t -> Umsteigen auf manuelle Beatmung. Dann √Ėffnen der Klemme des CAPD-Katheters zur abdominalen Entlastung (f√∂rdert nicht!), weitere Verschlechterung auch unter manueller Beatmung. Eine weiter zunehmende Vergr√∂√üerung des Abdomens f√ľhrt bis zur Bradykardie. Bei nunmehr drohender Reanimationspflichtigkeit Entfernung des Verbandes: Jetzt wird eine 2. Klemme sichtbar, die den CAPD-Katheter verschlossen hat - nach deren √Ėffnung rasche Stabilisierung des Patienten.
Eigener Ratschlag Zufall
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) ·