Ereignisbericht lesen |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient ist nicht nĂĽchtern, hat bislang noch keine sedierenden Medikamente erhalten. FĂĽr den geplanten - dringlich angemeldeten - Eingriff ist eine Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum erforderlich. | |||
Wichtige Begleitumstände | Ungewohntes Umfeld. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Narkoseeinleitung wird in einem chirurgischen Eingriffsraum im Bereich der Notaufnahme durchgefĂĽhrt. Hierzu wird das Narkosegerät aus einem nahe gelegenen OP-Bereich von der Anästhesiepflegekraft besorgt. Die Präoxygenierung fĂĽr die geplante Nicht-nĂĽchtern-Einleitung wird begonnen, ohne dass zuvor die Absaugung getestet wurde. Bei der Intubation fällt auf, dass sich die Prothese noch im Mund des Patienten befindet. Die Intubation erfolgt problemlos. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche nach / bei Interventionen Sonstige Geräte Absaugung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Insbesondere in ungewohntem Arbeitsumfeld sollte besonderer Wert auf die Sicherheitsroutine gelegt werden: Testen von Narkosegerät und Absaugung vor Inbetriebnahme, Befragen des Patienten nach Prothese, lockeren Zähnen etc. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |