Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Piritramid - ButylscopolaminRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Abdomen-Untersuchung wurde Piritramid statt Butylscopolamin gespritzt. Piritramid wurde schon am Anfang der Untersuchung gespritzt.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gute Überwachung während und nach der Untersuchung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Daher ist das Begreifen des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche Tätigkeit von großer Bedeutung. Das Abweichen von Standards kann hier zu schweren und unerwünschten Folgen für den Patienten führen.
Eine Variante zur Erhöhung der Patientensicherheit wäre in diesem Fall die Beachtung der 5-R-Regel (richtiges Medikament, richtiger Patient, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) ·