| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende schriftlicher Befund | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Gefäßverschluss nach Koronarangiographie | |||
| Wichtige Begleitumstände | Gefäßdopplerbefund nicht schriftlich vorliegend | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Angiographie Leistenprobleme, da Verschlusssystem nicht richtig funktioniert. Gefäßdoppler der Leiste, dort Feststellung von Fremdmaterial im Gefäß, jedoch wurde kein schriftlicher Befund angelegt. Nach einiger Zeit kommt es zum Gefäßverschluss, der operativ versorgt wird. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Herzkatheterlabor Arteriell Andere Katheter und Drainagen Sonden nach / bei Interventionen Sonstige Geräte Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Managment der Intensivstation. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kein schriftlicher Befund der intialen Diagnose und damit keine Kommunikation bei fehlender Dokumentation. | |||
| Eigener Ratschlag | Jeder muss seine Befunde zeitnah erstellen, vor Verlassen der Klinik. Andere Leistenverschlusssysteme einsetzen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |