Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende schriftlicher BefundRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGefäßverschluss nach Koronarangiographie
Wichtige BegleitumständeGef√§√üdopplerbefund nicht schriftlich vorliegend
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Angiographie Leistenprobleme, da Verschlusssystem nicht richtig funktioniert. Gef√§√üdoppler der Leiste, dort Feststellung von Fremdmaterial im Gef√§√ü, jedoch wurde kein schriftlicher Befund angelegt. Nach einiger Zeit kommt es zum Gef√§√üverschluss, der operativ versorgt wird. Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Herzkatheterlabor
Arteriell
Andere Katheter und Drainagen
Sonden
nach / bei Interventionen
Sonstige Geräte
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Managment der Intensivstation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein schriftlicher Befund der intialen Diagnose und damit keine Kommunikation bei fehlender Dokumentation.
Eigener Ratschlag Jeder muss seine Befunde zeitnah erstellen, vor Verlassen der Klinik. Andere Leistenverschlusssysteme einsetzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausr√ľstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.