Ereignisbericht lesen

    



 BlutgruppenscheinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabiler Zustand, sollte postoperativ transfundiert werden
Wichtige Begleitumständewie immer Hektik auf postoperativer Intermediatecare
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

2 verschiedene Blutgruppenscheine in der Akte: Name und Blutgruppe identisch, beide Patienten Eigenblutspender, Vorname und Geburtsdatum unterschiedlichSchlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle der verschiedenen Blutgruppenscheine erfolgte sofort
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"2 Blutgruppenscheine vom Labor ausgegeben
Eigener Ratschlag ohne Kontrolle durch die Normalstation und durch die Anästhesie. Patient war ja erst im OP. An 3.Stelle kam der Patient auf die postoperative Intermediatecare, dort fiel der Fehler erst auf und konnte geklärt werden"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fallbericht beleuchtet das Thema "Patientenidentifikation". Die Gefahr einer Verwechselung besteht immer dann, wenn Patient und Akte zusammengef√ľhrt werden (z.B. bei Aufnahme auf einer Station und Akteneinreichung aus der zentralen Aufnahme, oder bei hausinterner Verlegung). Dies gilt f√ľr alle Patienten, wird aber umso bedeutender bei Patienten mit gleichen / √§hnlichen Namen. Im vorgestellten Fall ist ein reibungsloser Ablauf zu sehr von individueller Mitwirkung und Aufmerksamkeit einzelner abh√§ngig. Das Fehlen eines einheitlichen Vorgehens, au√üerdem ggf. Zeitdruck oder Ablenkung / √úberlastung bei ""Schnellaufnahmen oder -verlegungen"" und unzureichende Kommunikation auf Station k√∂nnen zu fatalen Verwechselungen f√ľhren. Hier w√§ren einheitliche Standards hilfreich, die bei JEDEM Patienten bei JEDER Verlegung / Aufnahme greifen, mit einer zus√§tzlichen "Fehlerbarriere" bei Patienten mit gleichen / √§hnlichen Namen. 1.Zun√§chst raten wir davon ab, bereits alle Formulare in der Akte durch die Zentrale Aufnahme mit den Patientendaten zu versehen. Sinnvoller und sicherer w√§re eine Sammlung von Patientenklebern z.B. im Innendeckel der Akte, aus dem alle Formulare etikettiert werden - und zwar erst dann, wenn dieses Formular wirlich gebraucht wird (z.B. Konsilanforderung). 2. Zun√§chst sollte bei jeder Aufnahme / Verlegung eine eindeutige Patientenidentifizierung vorgenommen werden, wenn Patient und Akte zusammenkommen (gleich nach dem ""Hallo, ich bring euch den Herrn Soundso""...). Die neu ausgegebene Patientenakte sollte dabei zuallererst mit zum Patienten genommen werden, um √úbereinstimmung von Patient und Akte sicher abzukl√§ren. Bei dieser √úberpr√ľfung k√∂nnen die Patientenkleber auf der Akte und z.B. in der Inneneinlage √ľberpr√ľft werden. Bitte bei dieser Pr√ľfung immer die Trias ""Name - Vorname - Geburtsdatum"" komplett ber√ľcksichtigen. Es ist sinnvoll, den Patienten aktiv nach Namen, Vornamen und Geb.-Datum zu fragen anstatt "Sie sind doch der Herr M√ľller, richtig?" - so k√∂nnen Verst√§ndnisfehler (H√∂rfehler, Verwirrtheit etc.) seitens des Patienten verhindert werden. 3. Keine Aufnahme / Verlegung sollte so unter Zeitdruck erfolgen, dass man nicht mehr Zeit f√ľr diese wichtigen √úbergabechecks hat. Vielmehr m√ľssen sich √úbergebende(r) und √úbernehmende(r) gleicherma√üen davon √ľberzeugt haben, dass sie die passende Akte zum richtigen Patienten abgegeben haben. Alle Vorg√§nge mit √úbermittlung von Patientendaten (Kennzeichnung eines Formulars, √úbergabe) sollten die vollst√§ndige Identifikation beinhalten - auch wenns dann ein paar Sekunden l√§nger dauert. 4. Im Prinzip k√∂nnte man bei jeder √úbergabe die Kleber an Patientenakte (und Inneneinlage) checken - oder z.B. bei der √úbergabe an den Nachtdiesnt, wenn dieser z.B. die Formulare f√ľr den n√§chsten Tag richtet. Alternativ w√§re denkbar - aber in der Praxis aufw√§ndiger -, die Klebeetiketten nicht im Voraus zu erstellen, sondern jeweils erst dann, wenn sie gebraucht werden (Labor richten, Konsilanforderung ausf√ľllen). Hierbei m√ľsste dann jeweils die Codekarte des Patienten (""Magnetkarte"" mit Daten) gezielt auf √úbereinstimmung mit dem Patienten √ľberpr√ľft werden - spart also keinen Schritt. 5. Anforderungen / R√∂ntgenbilder etc. mit handschriftlich eingetragenen / aufgeklebten Patientennamen sollten grunds√§tzlich nicht akzeptiert werden. 6. Die Akten sollten immer an einer gut beleuchteten Stelle im Stationszimmer aufbewahrt werden, um sich vor einem Eintrag noch einmal vergewissern zu k√∂nnen, um welche Patientenakte es sich handelt. Also keine Schnelleintr√§ge und Etikettengeklebe mehr ""zwischen T√ľr und Angel"", wenns schnell gehen muss. Was tun mit Patienten √§hnlichen / gleichen Namens? 7. Wir schlagen vor, bereits bei Patienten mit gleichen Nachnamen (z.B. ""M√ľller"") auf den Belegungstafeln im Stationszimmer jeweils Vorname und Geb.-Datum hinzuzuf√ľgen und die Aktenaufkleber farbig zu markieren (Leuchtmarker-Umrandung etc.). Dadurch wird die Sensibilit√§t zun√§chst mal erh√∂ht . Bei den √úbergaben k√∂nnte man generell darauf achten, dass die Patienten mit Namen UND Vornamen √ľbergeben werden (nicht nur bei Patienten gleichen Nachnamens, sondern immer): ""Jetzt kommen wir zu Zimmer 123, da liegt der Herr Gerd M√ľller"". In allen Standards sollte deutlich werden, dass f√ľr eine saubere Identifikation der Patient aus mehr besteht als nur seinem Nachnamen... 8. In der zentralen Aufnahme k√∂nnte bei jeder Neuerstellung einer Akte gepr√ľft werden, ob es einen aktuellen Patienten gleichen / √§hnlichen Namens im Haus gibt. Wenn ja, k√∂nnten die Klebeetiketten anders beschriftet werden, z.B. mit Gro√übuchstaben. Dies w√ľrde f√ľr alle Mitarbeiter (Station, Funktionsbereiche, OP, Labor, Blutbank) signalisieren und die Aufmerksamkeit erh√∂hen, dass es da Patienten √§hnlichen Namens gibt. 9. Patienten gleichen / √§hnlichen Namens sollten, wenn m√∂glich, nicht unbedingt auf derselben Station untergebracht bzw. m√∂glichst nicht am selben Tag operiert werden - unabh√§ngig vom Aktenproblem. Die Meinungen hier√ľber sind zwar kontrovers, einige pl√§dieren genau f√ľr das Gegenteil (unbedingt auf einer Station, unbedingt am selben Tag operieren), um die Aufmerksamkeit des gesamten Personals an diesem Tag zu b√ľndeln. Dies setzt aber unbedingt voraus, dass auch "Randbereiche" wie Labor, BLutbank, Transportdienste etc. genauso alarmiert werden. Sonst drohen fatale Verwechselungen, auch wenn Station und OP Bescheid wissen... Und 10.: Alle Mitarbeitenden m√ľssen √ľber Ma√ünahmen, die in der Institution zur Verbesserung der Patientenidentifikation umgesetzt werden, ""fl√§chendeckend"" informiert werden (Stations- / Bereichsbesprechungen, am besten mit Protokoll)
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