| Ereignisbericht lesen |
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 Blutgruppenschein | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabiler Zustand, sollte postoperativ transfundiert werden | |||
| Wichtige Begleitumstände | wie immer Hektik auf postoperativer Intermediatecare | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 2 verschiedene Blutgruppenscheine in der Akte: Name und Blutgruppe identisch, beide Patienten Eigenblutspender, Vorname und Geburtsdatum unterschiedlich | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Wachstation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle der verschiedenen Blutgruppenscheine erfolgte sofort | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"2 Blutgruppenscheine vom Labor ausgegeben | |||
| Eigener Ratschlag | ohne Kontrolle durch die Normalstation und durch die Anästhesie. Patient war ja erst im OP. An 3.Stelle kam der Patient auf die postoperative Intermediatecare, dort fiel der Fehler erst auf und konnte geklärt werden" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fallbericht beleuchtet das Thema "Patientenidentifikation". Die Gefahr einer Verwechselung besteht immer dann, wenn Patient und Akte zusammengeführt werden (z.B. bei Aufnahme auf einer Station und Akteneinreichung aus der zentralen Aufnahme, oder bei hausinterner Verlegung). Dies gilt für alle Patienten, wird aber umso bedeutender bei Patienten mit gleichen / ähnlichen Namen. Im vorgestellten Fall ist ein reibungsloser Ablauf zu sehr von individueller Mitwirkung und Aufmerksamkeit einzelner abhängig. Das Fehlen eines einheitlichen Vorgehens, außerdem ggf. Zeitdruck oder Ablenkung / Überlastung bei ""Schnellaufnahmen oder -verlegungen"" und unzureichende Kommunikation auf Station können zu fatalen Verwechselungen führen. Hier wären einheitliche Standards hilfreich, die bei JEDEM Patienten bei JEDER Verlegung / Aufnahme greifen, mit einer zusätzlichen "Fehlerbarriere" bei Patienten mit gleichen / ähnlichen Namen. 1.Zunächst raten wir davon ab, bereits alle Formulare in der Akte durch die Zentrale Aufnahme mit den Patientendaten zu versehen. Sinnvoller und sicherer wäre eine Sammlung von Patientenklebern z.B. im Innendeckel der Akte, aus dem alle Formulare etikettiert werden - und zwar erst dann, wenn dieses Formular wirlich gebraucht wird (z.B. Konsilanforderung). 2. Zunächst sollte bei jeder Aufnahme / Verlegung eine eindeutige Patientenidentifizierung vorgenommen werden, wenn Patient und Akte zusammenkommen (gleich nach dem ""Hallo, ich bring euch den Herrn Soundso""...). Die neu ausgegebene Patientenakte sollte dabei zuallererst mit zum Patienten genommen werden, um Übereinstimmung von Patient und Akte sicher abzuklären. Bei dieser Überprüfung können die Patientenkleber auf der Akte und z.B. in der Inneneinlage überprüft werden. Bitte bei dieser Prüfung immer die Trias ""Name - Vorname - Geburtsdatum"" komplett berücksichtigen. Es ist sinnvoll, den Patienten aktiv nach Namen, Vornamen und Geb.-Datum zu fragen anstatt "Sie sind doch der Herr Müller, richtig?" - so können Verständnisfehler (Hörfehler, Verwirrtheit etc.) seitens des Patienten verhindert werden. 3. Keine Aufnahme / Verlegung sollte so unter Zeitdruck erfolgen, dass man nicht mehr Zeit für diese wichtigen Übergabechecks hat. Vielmehr müssen sich Übergebende(r) und Übernehmende(r) gleichermaßen davon überzeugt haben, dass sie die passende Akte zum richtigen Patienten abgegeben haben. Alle Vorgänge mit Übermittlung von Patientendaten (Kennzeichnung eines Formulars, Übergabe) sollten die vollständige Identifikation beinhalten - auch wenns dann ein paar Sekunden länger dauert. 4. Im Prinzip könnte man bei jeder Übergabe die Kleber an Patientenakte (und Inneneinlage) checken - oder z.B. bei der Übergabe an den Nachtdiesnt, wenn dieser z.B. die Formulare für den nächsten Tag richtet. Alternativ wäre denkbar - aber in der Praxis aufwändiger -, die Klebeetiketten nicht im Voraus zu erstellen, sondern jeweils erst dann, wenn sie gebraucht werden (Labor richten, Konsilanforderung ausfüllen). Hierbei müsste dann jeweils die Codekarte des Patienten (""Magnetkarte"" mit Daten) gezielt auf Übereinstimmung mit dem Patienten überprüft werden - spart also keinen Schritt. 5. Anforderungen / Röntgenbilder etc. mit handschriftlich eingetragenen / aufgeklebten Patientennamen sollten grundsätzlich nicht akzeptiert werden. 6. Die Akten sollten immer an einer gut beleuchteten Stelle im Stationszimmer aufbewahrt werden, um sich vor einem Eintrag noch einmal vergewissern zu können, um welche Patientenakte es sich handelt. Also keine Schnelleinträge und Etikettengeklebe mehr ""zwischen Tür und Angel"", wenns schnell gehen muss. Was tun mit Patienten ähnlichen / gleichen Namens? 7. Wir schlagen vor, bereits bei Patienten mit gleichen Nachnamen (z.B. ""Müller"") auf den Belegungstafeln im Stationszimmer jeweils Vorname und Geb.-Datum hinzuzufügen und die Aktenaufkleber farbig zu markieren (Leuchtmarker-Umrandung etc.). Dadurch wird die Sensibilität zunächst mal erhöht . Bei den Übergaben könnte man generell darauf achten, dass die Patienten mit Namen UND Vornamen übergeben werden (nicht nur bei Patienten gleichen Nachnamens, sondern immer): ""Jetzt kommen wir zu Zimmer 123, da liegt der Herr Gerd Müller"". In allen Standards sollte deutlich werden, dass für eine saubere Identifikation der Patient aus mehr besteht als nur seinem Nachnamen... 8. In der zentralen Aufnahme könnte bei jeder Neuerstellung einer Akte geprüft werden, ob es einen aktuellen Patienten gleichen / ähnlichen Namens im Haus gibt. Wenn ja, könnten die Klebeetiketten anders beschriftet werden, z.B. mit Großbuchstaben. Dies würde für alle Mitarbeiter (Station, Funktionsbereiche, OP, Labor, Blutbank) signalisieren und die Aufmerksamkeit erhöhen, dass es da Patienten ähnlichen Namens gibt. 9. Patienten gleichen / ähnlichen Namens sollten, wenn möglich, nicht unbedingt auf derselben Station untergebracht bzw. möglichst nicht am selben Tag operiert werden - unabhängig vom Aktenproblem. Die Meinungen hierüber sind zwar kontrovers, einige plädieren genau für das Gegenteil (unbedingt auf einer Station, unbedingt am selben Tag operieren), um die Aufmerksamkeit des gesamten Personals an diesem Tag zu bündeln. Dies setzt aber unbedingt voraus, dass auch "Randbereiche" wie Labor, BLutbank, Transportdienste etc. genauso alarmiert werden. Sonst drohen fatale Verwechselungen, auch wenn Station und OP Bescheid wissen... Und 10.: Alle Mitarbeitenden müssen über Maßnahmen, die in der Institution zur Verbesserung der Patientenidentifikation umgesetzt werden, ""flächendeckend"" informiert werden (Stations- / Bereichsbesprechungen, am besten mit Protokoll) | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |