Ereignisbericht lesen

    



 Monitorzentrale fĂ€llt ausRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach kurzfristigem Stromausfall durch ein Gewitter ist die Monitorzentrale der IMC komplett ausgefallen (Übertragung Monitor --> Zentrale) - keine adĂ€quate Überwachung der Patienten möglich - die TĂŒren zu jedem Patientenzimmer mussten geöffnet werden und die Pflegekraft alle paar Minuten durchlaufen um zu kontrollieren. Erst nach ca. 15 Minuten wurde ein Techniker erreicht (Telefon belegt; nicht mehr im Haus; falsch von der Pforte verbunden). Leider kennt sich kein Techniker außer einem mit der Monitoranlage aus (und gerade dieser war im Urlaub!) erst nach weiteren 30 Minuten wurde der Fehler behoben.Schlagwörter
Wachstation
Monitoring
Computer
Aus- und Weiterbildung
GerÀteeinweisung
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Alle anwesenden Techniker haben sich bemĂŒht das Problem schnellstmöglichst zu beheben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Mehrere Techniker in die Monitoranlage einweisen/schulen. Monitorstromversorgung ggf. ĂŒberprĂŒfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat