| Ereignisbericht lesen |
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 Blutabnahmen am Wochenende | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Am Wochenende wurde morgens das Blut abgenommen und ins Fach gelegt. Mittags hat der Tagdienst auf Station nachgefragt, ob die Blutentnahmen schon weggebracht worden seien, da im PC keine akutellen Labore zu sehen waren. An frühen Abend wurde dem Arzt mitgeteilt, dass man die Blutröhrchen nun gefunden hat . Der Arzt koordinierte den Transport ins Labor . | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Labor Organisationale Strukturen Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das abgenommende Blut lag mehrere Stunden auf Station. Auch auf Nachfrage mittags wurde das Blut nicht gefunden. Als es dann auftauchte war niemand dafür zuständig es ins Labor zu bringen. | |||
| Eigener Ratschlag | Im Frühdienst sollte besprochen werden, wer die Blutröhrchen ins Labor bringt. Sie sollten am Wochenende auch nicht stundenlang auf Station liegen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |