Ereignisbericht lesen

    



 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein √§lterer Patient wird wegen deliranter Symptomatik aufgenommen. Nebenbefundlich fallen erh√∂hte Herzenzyme auf. Bei formalem NSTEMI wird eine duale Pl√§ttchenhemmung begonnen und es erfolgt ein Monitoring. Der Patient m√∂chte wiederholt aufstehen v.a. zum Wasserlassen, ist dabei jedoch nicht gangsicher, weshalb ein Dauerblasenkatheter angelegt wird. Diesen toleriert der Patient nicht und zieht ihn geblockt. Daraufhin kommt es zu einer Harnr√∂hrenblutung und zu einem Kollapsereignis, beides therapiebed√ľrftig. Es erfolgt die Verlegung auf IMC mit Fixierung und Anlage eines Sp√ľlkatheters. Die Antikoagulation wird abgesetzt. Die Blutung ist erfreulicherweise selbstlimitierend gewesen.Schlagwörter
Kardiologie
Krankenhaus
Blasenkatheter
Patientenverletzung / Gefährdung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Herzinfarkt
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Zu diskutieren w√§re, ob eine Sitzwache hier h√§tte Abhilfe schaffen k√∂nnen und m√∂glicherweise diese Verletzung h√§tte verhindern k√∂nnen. Sowohl fr√ľhzeitigere Sedierung als auch Fixierung b√∂ten weiteres Gef√§hrdungspotential. Vielleicht k√∂nnte es ein Standardschema zur Neuroleptikagabe bei verwirrten Patienten geben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Indikation f√ľr einen BDK sollte prinzipiell sehr gut √ľberlegt werden. Indikationen f√ľr einen BDK sind z.B. Blasenentleerungsst√∂rungen mit hohen Restharnmengen; bei Bewu√ütlosigkeit; zur genauen √úberwachung der Gesamtausscheidung; um eine Blasentamponade auszur√§umen etc..
Bei einem verwirrten Patienten kann das Legen eines BDK`s zu mehr Unruhe und wie in diesem Fall zum Ziehen des geblockten Katheters f√ľhren. Hier w√§re das Benutzen einer Bettflasche zu √ľberlegen, die wiederum mit einem h√∂heren pflegerischen Aufwand verbunden ist.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · organisationale Strukturen · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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