Ereignisbericht lesen |
Röntgenkontrolle im Bett | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Rö-Thorax-Kontrolle bei leicht sediertem Patienten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Röntgenkontrolle bei im Bett liegendem Patienten durch MTA. Ehe Bild geschossen wurde weist die Pflegekraft auf den fehlenden Strahlenschutz hin | Schlagwörter | ||
Chirurgie Intensivstation Bildgebungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft hat sofort reagiert und hat die MTA aufmerksam gemacht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |