Ereignisbericht lesen

    



 Keine Chili/Telemedizin im OP möglichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Hämatothorax und Kreislaufinstabilität, katecholaminpflichtig, Hb bei Ankunft ZNA <7,5
Wichtige BegleitumständeVerlegung von auswärts
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientenverlegung aus einem anderen Haus. Patient kam ohne Umwege in den OP. Befunde und Röntgenbilder wurden über das Chili-System geschickt. Leider ist es im OP nicht möglich an den Rechnern in den OP-Sälen die Telemedizin-Bilder aufzurufen. Auch über unsere PACS-Bildschirme ist das nicht möglich. Die Fehlermeldung war jedesmal: kein Java-Plug-inSchlagwörter
Anästhesie
OP
Bildgebungen
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Computer
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die einzigen Möglichkeiten sich Chili-Bilder anzusehen bstehen in der Ambulanz in in den Arztzimmern. Nachts bei einem solchen Notfall müsste der diensthabende Radiologe die Bilder ins hauseigene System überspielen. Leider wurde der in diesem Fall nicht verständigt.
Eigener Ratschlag Die IT-Abteilung könnte auf unseren Rechnern im OP (einschließlich PACS) Java installieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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