Ereignisbericht lesen

    



 Allergie auf Pr√§medikationsbogen nicht angegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandUngeplante stationäre Aufnahme. Entlassung beschwerdefrei am nächsten Tag.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient zum ambulanten Eingriff in Allgemeinan√§sthesie mit Larynxmaske. Bei der Pr√§medikationsvisite (mehr als 2 Wochen vor OP, Pr√§medikationsambulanz) f√ľllt der Patient den An√§sthesiefragebogen komplett aus, l√§sst jedoch das Feld ""Allergien"" offen. Der Frage- und Aufkl√§rungsbogen wird vom An√§sthesist und dem Patienten unterschrieben, der An√§sthesist streicht auf dem An√§sthesieprotokoll ""Allergien: keine"" an. Der Patient stellt sich am OP-Tag mit dem √ľblichen ""Protokollblatt zur Befunddokumentation im Rahmen der An√§sthesievorbereitung"" des Hausarztes vor. Es enth√§lt Angaben zum vom Pr√§medikateur geforderten EKG und Labor, sowie an vorgegebener Stelle die Angabe ""Novalgin-Allergie, Anaphylaktischer Schock"". Der die An√§sthesie durchf√ľhrende An√§sthesist √ľbersieht diesen Befund, verl√§sst sich auf das Protokoll, und gibt eine Testdosis Metamizol. Der Patient erleidet eine anaphylaktische Reaktion ¬įIII. Therapie mit Akrinor, SDH, Fenistil, Adrenalinverneblung."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
präoperative Evaluation
Allergien
Prämedikationsprotokoll
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier zeigt sich deutlich die enorme Wichtigkeit eines korrekt ausgef√ľllten Pr√§medikationsbogens. Damit meine ich, da√ü Arzt und Patient den Fragebogen gemeinsam besprechen. Somit verringert sich die Gefahr, da√ü der Patient einfach vergi√üt, eine Allergie anzugeben, weil er dies nicht f√ľr wichtig h√§lt, oder mit diesem Eingriff gar nicht in Verbindung bringt.
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