| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung Timox mit Timonil | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Alter, dementer, multimorbider Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Der Patient erhält ""Oxcarbazepin"" zur Therapie seines Anfallsleidens. Für diesen Wirkstoff sollte das bei uns im Haus gebräuchliche Präparat (Handelsname!) angegeben werden. Obwohl zuvor im Arzneimittel-Pocket nachgelesen, wurde anstatt ""Timox"" ""Timonil"" angegeben. Der Patient erhielt somit Carbamazepin in der für ihn üblichen Oxcarbazepin-Dosis. Der Fehler wurde nicht bemerkt, da die Dosierung 300 mg auch für Timonil vorrätig ist." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler im Nachhinein durch zufällige Fallschilderung einem anderen Kollegen gegenüber erkannt. Angabe konnte korrigiert werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sehr ähnlich Medikamenten-Namen (Timox / Timonil). Obwohl noch nachgeschaut, Timonil angegeben, wohl dadurch, weil oft mehrere Dinge gleichzeitig erledigt werden oder im Hintergrund geredet / telefoniert wird und man so leicht abgelenkt wird und unkonzentriert arbeitet. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei Visite immer Kontrolle der Medikamente und der Dosierungen - auch auf retardierte Zubereitungen achten. Sorgfältige Medikamenten-Angabe, am besten immer Wirkstoff (=Handelsname) und exakte Dosierung. | |||