Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Timox mit TimonilRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAlter, dementer, multimorbider Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient erh√§lt ""Oxcarbazepin"" zur Therapie seines Anfallsleidens. F√ľr diesen Wirkstoff sollte das bei uns im Haus gebr√§uchliche Pr√§parat (Handelsname!) angegeben werden. Obwohl zuvor im Arzneimittel-Pocket nachgelesen, wurde anstatt ""Timox"" ""Timonil"" angegeben. Der Patient erhielt somit Carbamazepin in der f√ľr ihn √ľblichen Oxcarbazepin-Dosis. Der Fehler wurde nicht bemerkt, da die Dosierung 300 mg auch f√ľr Timonil vorr√§tig ist."Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler im Nachhinein durch zuf√§llige Fallschilderung einem anderen Kollegen gegen√ľber erkannt. Angabe konnte korrigiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sehr ähnlich Medikamenten-Namen (Timox / Timonil). Obwohl noch nachgeschaut, Timonil angegeben, wohl dadurch, weil oft mehrere Dinge gleichzeitig erledigt werden oder im Hintergrund geredet / telefoniert wird und man so leicht abgelenkt wird und unkonzentriert arbeitet.
Eigener Ratschlag Bei Visite immer Kontrolle der Medikamente und der Dosierungen - auch auf retardierte Zubereitungen achten. Sorgfältige Medikamenten-Angabe, am besten immer Wirkstoff (=Handelsname) und exakte Dosierung.