Ereignisbericht lesen |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zu OP in Einleitung. Kopf liegt in Kopfschale, die an Tisch angeschraubt ist. Kopf ist dabei nach vorne geneigt, Maskenbeatmung schwierig. Anästhesist will Kopfschale in Position verändern, bemerkt dabei, daß die Schraube, welche die Kopfschale an Tisch fixiert, völlig locker ist. | Schlagwörter | ||
Neurochirurgie OP intraoperativ Tragen / OP-Tisch Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts. Problem wurde zufällig entdeckt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Tisch nur von Fachpersonal richten lassen und bei kritischen Lagerungen unbedingt kontrollieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Patient wird auf seinem OP-Tisch gelagert in die Einleitung gefahren. Während der Einleitung muss die Kopfschale zur Optimierung der Intubationsbedingungen anders positioniert werden. An einem OP-Tisch befinden sich mehrere Schrauben, Pedale etc., die die optimale Lagerung des Patienten ermöglichen sollen. Jede Schraube birgt bei nicht sachgemäßer Nutzung, das Risiko einer Patienten-/Personalverletzung in sich. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um die Patienten- und Personalsicherheit sicher zu stellen, sollte vor dem Umlagern des Patienten die Schrauben und Pedale überprüft werden. Eine geklärte Zuständigkeit, wer die Tische vorbereitet und die Patienten umlagert erhöht die Sicherheit zusätzlich. | |
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