Ereignisbericht lesen

    



 OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zu OP in Einleitung. Kopf liegt in Kopfschale, die an Tisch angeschraubt ist. Kopf ist dabei nach vorne geneigt, Maskenbeatmung schwierig. Anästhesist will Kopfschale in Position verändern, bemerkt dabei, daß die Schraube, welche die Kopfschale an Tisch fixiert, völlig locker ist. Schlagwörter
Neurochirurgie
OP
intraoperativ
Tragen / OP-Tisch
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nichts. Problem wurde zufällig entdeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Tisch nur von Fachpersonal richten lassen und bei kritischen Lagerungen unbedingt kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Patient wird auf seinem OP-Tisch gelagert in die Einleitung gefahren. Während der Einleitung muss die Kopfschale zur Optimierung der Intubationsbedingungen anders positioniert werden. An einem OP-Tisch befinden sich mehrere Schrauben, Pedale etc., die die optimale Lagerung des Patienten ermöglichen sollen. Jede Schraube birgt bei nicht sachgemäßer Nutzung, das Risiko einer Patienten-/Personalverletzung in sich.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um die Patienten- und Personalsicherheit sicher zu stellen, sollte vor dem Umlagern des Patienten die Schrauben und Pedale überprüft werden. Eine geklärte Zuständigkeit, wer die Tische vorbereitet und die Patienten umlagert erhöht die Sicherheit zusätzlich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung ·