Ereignisbericht lesen

    



 Schwierige Intubation bei auffĂ€lliger Anatomie auf der IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZunehmende respiratorische Erschöpfung bei Pneumonie trotz nichtinvasiver Maskenbeatmung auf der Intensivstation.
Wichtige BegleitumständePatient mit klinisch sehr deutlichen Zeichen einer schwierigen Anatomie. Critical Airway-Wagen steht in der OP-Schleuse und muss von dort auf die Intensivstation geholt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient liegt seit einigen Tagen auf der Intensivstation und ist inzwischen fast kontinuierlich von seiner NIV-Beatmung abhĂ€ngig. Bei zunehmender CO2-Retention wird die Indikation zur Intubation gestellt. Es wird bedarfsadaptiert eine adĂ€quate Menge an Opiat und AnĂ€sthestetikum intravenös appliziert. Ein konventioneller Intubationsversuch gelingt nicht, der Patient lĂ€ĂŸt sich jedoch mit Hilfe der NIV-Maske ĂŒberbrĂŒckend ausreichend oxygenieren, bis der Critical-Airway-Wagen aus der OP-Schleuse auf die Intensivstation gebracht wird. Im weiteren Verlauf gelingt die Intubation ĂŒber das Bullard-Laryngoskop problemlos. Hier ist allerdings ein zweiter Versuch notwendig, nachdem beim ersten EinfĂŒhren des Bullard-Laryngoskops die Optik zu stark beschlĂ€gt, weil das Anti-Beschlag-Mittel nicht aufgebracht worden war.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
schwieriger Atemweg
NotfallgerÀte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es exisistiert ein komplett ausgerĂŒstetr Critical-Airway-Wagen, der zwar nicht unmittelbar auf der Intensivstation stationiert ist, aber schnell beigebracht werden kann. .
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei klinisch deutlichen Zeichen eines schwierigen Atemwegs wÀre es von Vorteil gewesen, wenn der Critical-Airway-Wagen gleich mit Stellen der Intubationsindikation vor Ort geholt worden wÀre. Auch in Notfallsitutation empfiehlt es sich optische Systeme immer so vorzubereiten, dass die SichtverhÀltnisse nicht durch ein Beschlagen der Optik erschwert sind.
Eigener Ratschlag Bereits bei Verdacht auf Intubationsschwierigkeiten Ciritical-Airway-Wagen in den Bereich holen. Immer Vorbehandlung der optischen Systeme mit Anti-Beschlag-Mittel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, man sollte an alle Mitarbeiter sensibilisieren, großzĂŒgig das Notfallequipment bereitzustellen. Intensivpatienten sind hĂ€ufiger schwierig zu intubieren (z.B. aufgrund eines generalisierten Ödems), so dass man den Difficult-Airway-Wagen lieber einmal zu oft holen sollte.
Vom CRM-Aspekt herstellt sich die fragen, warum niemand aus dem Team das Problem angesprochen hat, denn offensichtlich war das Problem vorher erkennbar, so dass man davon ausgehen muss, dass zumindest bei einem Teammitglied ein Fixierungsfehler vorlag.
Eigentlich sollte die Regel herrschen, dass jeder egal wer Bedenken hat, er/ sie dies Ă€ußern sollte und dass, wenn auch nur ein Teammitglied Bedenken Ă€ußert, der Airway-Wagen auf alle FĂ€lle geholt wird.
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