Ereignisbericht lesen

    



 Blutdruckabfall durch verschlossene KatecholaminlinesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRespiratorisch und hämodynamisch instabiler Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt √ľber einen Wechselperfusor Noradrenalin verabreicht. Bei einem geplanten Wechsel der Katecholaminperfusoren richtet ein Kollege f√ľr die zust√§ndige Pflegeperson des Patienten die Perfusoren mit einer Hahnenbank mit R√ľckschlagventilen her. Statt den 3 R√ľckschlagventilen werden Verschlu√ükonen auf die Hahnenbank gegeben. Beim Wechsel der Perfusorspritzen wird ein Verschlusskonus √ľbersehen. Nach dem umschleichen der Katecholaminen kommt es zu einem Bluckdruckabfall. Trotz zweimaliger Kontrolle ob die Dreiwegeh√§hne der Hahnenbank ge√∂ffnet sind, wurde der Verschlusskonus nicht geich von der zust√§ndigen Pflegperson bemerkt.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Dislokationen/Diskonnektionen
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
3-Wege-Hähne
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Routinemässig wird keine Hahnenbank auf Katecholaminbypässe, sondern ein Dreiwegehahn verwendet. Die Spritzenpumpe hat keinen Verschlussalarm abgesetzt
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht