Ereignisbericht lesen

    



 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen OpioidüberhangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind, kurze OP, problemlose Narkoseführung. Hohe Dosis von Fentanyl zur Einleitung gegeben, Aufrechterhaltung mit Sevoflurane. Nach Einsetzen der Spontanatmung Extubation, danach atmet das Kind anfänglich weiter. Beim Eintreffen im AWR fällt jedoch eine insuffiziente Spontanatmung auf und die SpO2 sinkt rasch ab. Maskenbeatmung suffizient nicht möglich, daher Re-Intubation. Sättigung steigt wieder an, Pat. muss jedoch nachbeatmet werden. Nach erfolgreicher 2. Extubation keine neurologischen AuffälligkeitenSchlagwörter
Kinderanästhesie
Aufwachraum
schwieriger Atemweg
Ãœber- Unterdosierung
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 alles Material zur Bewältigung der Situation sofort verfügbar, erfahrenes Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Medikamentendosierung beachten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht