Ereignisbericht lesen

    



 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioid√ľberhangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind, kurze OP, problemlose Narkosef√ľhrung. Hohe Dosis von Fentanyl zur Einleitung gegeben, Aufrechterhaltung mit Sevoflurane. Nach Einsetzen der Spontanatmung Extubation, danach atmet das Kind anf√§nglich weiter. Beim Eintreffen im AWR f√§llt jedoch eine insuffiziente Spontanatmung auf und die SpO2 sinkt rasch ab. Maskenbeatmung suffizient nicht m√∂glich, daher Re-Intubation. S√§ttigung steigt wieder an, Pat. muss jedoch nachbeatmet werden. Nach erfolgreicher 2. Extubation keine neurologischen Auff√§lligkeitenSchlagwörter
Kinderanästhesie
Aufwachraum
schwieriger Atemweg
√úber- Unterdosierung
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

alles Material zur Bew√§ltigung der Situation sofort verf√ľgbar, erfahrenes Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Medikamentendosierung beachten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht