Ereignisbericht lesen

    



 Patient erh√§lt Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt zur Bauch-OP bei akuter Entz√ľndung. Herzinfarkt vor <5 Jahren mit Stent. Im Belastungs-EKG aktuell bis knapp √ľber 100 Watt bis k√∂rperliche Ersch√∂pfung
Wichtige BegleitumständeAllergie gegen Penicillin
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt in Einleitung, bereit zur Einleitung der Narkose zur Abdominal-OP. Auf dem Narkosewagen liegen alle Medikamente bereit: Sufentanil, Propofol, Esmeron, Atropin und Akrinor. Nach Monitorisierung des Patienten erfolgt die vermeintliche Applikation von Opioid- kurze Zeit sp√§ter h√∂rt der Patient unerwartet auf zu atmen und die Herzfrequenz steigt bis > 150. Der An√§sthesist fragt ""Was ist denn jetzt los?"". Kurze Zeit sp√§ter stelle ich fest, da√ü statt des Opoides das Muskelrelaxans verabreicht worden ist. Beide Medikamente lagen nur mit Edding bezeichnet direkt nebeneinander (s. Bild)"Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Anästhesist verabreichte sofort Propofol zur Narkoseeinleitung und beatmete mit mir zusammen den Patienten. Die Sättigung fiel nie unter 90%.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient hat sicher miterlebt, wie er ohne Narkose relaxiert wurde und sich nicht mehr bewegen konnte. Wir haben in der Situation nicht beruhigend mit dem Patienten gesprochen (hören hat er ja noch können!)
Eigener Ratschlag Medikamente unterschiedlich bezeichnen, vielleicht mit Klebeetiketten damit man die Schrift besser lesen kann.