| Ereignisbericht lesen |
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 TIVA | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient ist mit Infusionswärmegerät versorgt | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Problemlose Einleitung einer TIVA-Narkose über einen peripheren Venenkatheter. Kurz nach Hautschnitt beginnt der Patient zu pressen, so dass die chirurgischen Massnahmen kurzfristig unterbrochen werden mussten. Sofort wird der stark dislozierte Venenkatheter entdeckt, regelrecht platziert u. die Narkose vertieft. Ursache war die line des Infusionswärmegerätes, das sich um das Infusionsständerbein (Rollbein) wickelte und nach unbemerktem Verschieben des Ständers durch die Op-pflegekraft starken Zug auf den Venenkatheter ausübte. Rasch wurde ein neuer Katheter gesetzt und die TIVA über diesen weitergeführt, als der Patient wiederholt durch Pressen auffällig wurde. Zeitgleich wurde bemerkt dass sich die Infusion auf den Boden ergossen hatte, da das Rollbein die line nicht nur derartig gespannt hatte, dass der Venenkatheter disloziert wurde, sondern zusätzlich die patientenferne Konnektionsstelle der line selbst diskonnektiert wurde. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ zentralvenös / periphervenös Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rasches Erkennen beider Fehler, rasches setzen des 2. Venenzuganges | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
line hing bis zum Boden herab und konnte sich verwickeln | |||
| Eigener Ratschlag | obwohl der Venenkatheter gut gesichert war (gut verklebt, Mehrweghähne mit Klebeband gesichert) wird er durch eine derart gespannte line disloziert. -> auf lange lines achten - cave Infusionsständerbeine | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die OP-Pflegekraft hat den Infusionsständer verschoben. Dabei ist ein starker Zug auf die Infusionsleitung entstanden. An diesem Infusionsständer hing ein Infusionswärmegerät. Oft sind OP-Team und Anästhesieteam ganz unterschiedliche Gruppen mit komplett unterschiedlichen Prioritäten und Arbeitsumgebungen. Deshalb ist es wünschenswert, wenn ein Team sich in den arbeitsbereich des anderen einmischt, dies den jeweiligen zuständigen Personen mitzuteilen. | |
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Nach Anbringen einen Infusionswärmers mit einer langen Infusionsline sollte diese besonders gesichert werden, damit sie nicht auf den Boden hängt, wo sie sich um den Infusionsständer wickeln kann, oder wo sie eine Stolperfalle werden kann. | |
Teamkultur - (Team und soziale Faktoren) |
Beim Verschieben eines Gerätes, oder wie hier eines Infusionsständers sollte immer erst genau kontrolliert werden, was daran befestigt ist, und wo die Leitungen hingehen, bzw. wieviel Spielraum für`s Verschieben zur Verfügung steht. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
