Ereignisbericht lesen

    



 TIVARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient ist mit Infusionsw√§rmeger√§t versorgt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Problemlose Einleitung einer TIVA-Narkose √ľber einen peripheren Venenkatheter. Kurz nach Hautschnitt beginnt der Patient zu pressen, so dass die chirurgischen Massnahmen kurzfristig unterbrochen werden mussten. Sofort wird der stark dislozierte Venenkatheter entdeckt, regelrecht platziert u. die Narkose vertieft. Ursache war die line des Infusionsw√§rmeger√§tes, das sich um das Infusionsst√§nderbein (Rollbein) wickelte und nach unbemerktem Verschieben des St√§nders durch die Op-pflegekraft starken Zug auf den Venenkatheter aus√ľbte. Rasch wurde ein neuer Katheter gesetzt und die TIVA √ľber diesen weitergef√ľhrt, als der Patient wiederholt durch Pressen auff√§llig wurde. Zeitgleich wurde bemerkt dass sich die Infusion auf den Boden ergossen hatte, da das Rollbein die line nicht nur derartig gespannt hatte, dass der Venenkatheter disloziert wurde, sondern zus√§tzlich die patientenferne Konnektionsstelle der line selbst diskonnektiert wurde.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
zentralvenös / periphervenös
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rasches Erkennen beider Fehler, rasches setzen des 2. Venenzuganges
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

line hing bis zum Boden herab und konnte sich verwickeln
Eigener Ratschlag obwohl der Venenkatheter gut gesichert war (gut verklebt, Mehrweghähne mit Klebeband gesichert) wird er durch eine derart gespannte line disloziert. -> auf lange lines achten - cave Infusionsständerbeine
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die OP-Pflegekraft hat den Infusionsst√§nder verschoben. Dabei ist ein starker Zug auf die Infusionsleitung entstanden. An diesem Infusionsst√§nder hing ein Infusionsw√§rmeger√§t. Oft sind OP-Team und An√§sthesieteam ganz unterschiedliche Gruppen mit komplett unterschiedlichen Priorit√§ten und Arbeitsumgebungen. Deshalb ist es w√ľnschenswert, wenn ein Team sich in den arbeitsbereich des anderen einmischt, dies den jeweiligen zust√§ndigen Personen mitzuteilen.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Nach Anbringen einen Infusionswärmers mit einer langen Infusionsline sollte diese besonders gesichert werden, damit sie nicht auf den Boden hängt, wo sie sich um den Infusionsständer wickeln kann, oder wo sie eine Stolperfalle werden kann.

beitragender Faktor
Teamkultur - (Team und soziale Faktoren)
Beim Verschieben eines Ger√§tes, oder wie hier eines Infusionsst√§nders sollte immer erst genau kontrolliert werden, was daran befestigt ist, und wo die Leitungen hingehen, bzw. wieviel Spielraum f√ľr`s Verschieben zur Verf√ľgung steht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht