Ereignisbericht lesen

    



 Bestrahlte BlutkonserveRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBekannter Patient in der Onkologie. Der Patient soll 2 bestrahlte Blutkonserven erhalten und hat Kälteantikörper.
Wichtige BegleitumständeBesetzung unterhalb der Mindestbesetzung mit nur zwei Mitarbeitern anstatt drei.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient soll 2 bestrahlte Blutkonserven erhalten und hat Kälteantikörper. Die pflegerischen Mitarbeiter der Station müssen den gesamten Nachmittag nach einem Wärmegerät suchen, um die Konserve auf vorgeschriebene 37°C zu erwärmen. Der Aufwachraum hat eines, welches defekt ist. Die Intensivstationen besitzen kein Wärmegerät. Das Labor ebenfalls nicht. Die Station war gezwungen das EK in Handtüchern eingewickelt auf der Heizung zu erwärmen und die Temperatur mit dem Temperaturmeßgerät zu prüfen. Anschließend in Tüten zu verpacken, um für die Transfusion die Wärme zu erhalten. Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Normalstation
Blutprodukte
Chemotherapie
Sonstige Geräte
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Transfusionen liefen bis in die Nacht hinein. Es mußte der falsche Einsatz eines Medizinprodukts in Kauf genommen werden um Patientenschaden abzuwenden.
Eigener Ratschlag Es ist zu prüfen, ob es Aufgabe des Labors ist, ein Wärmegerät zu besitzen das mit der Blutkonserve ausgegeben werden muß.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 In den Leitlinien für Transfusionen vom DRK (Seite 19) kann man nachlesen, daß Konserven für Patienten mit Antikörper nur mit einem Blutwärmer aufgewärmt werden dürfen. Gerade beid iesen Patienten ist es wichtig, daß eine genaue Temperatur eingehalten wird.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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