Ereignisbericht lesen

    



 Bestrahlte BlutkonserveRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBekannter Patient in der Onkologie. Der Patient soll 2 bestrahlte Blutkonserven erhalten und hat Kälteantikörper.
Wichtige BegleitumständeBesetzung unterhalb der Mindestbesetzung mit nur zwei Mitarbeitern anstatt drei.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient soll 2 bestrahlte Blutkonserven erhalten und hat K√§lteantik√∂rper. Die pflegerischen Mitarbeiter der Station m√ľssen den gesamten Nachmittag nach einem W√§rmeger√§t suchen, um die Konserve auf vorgeschriebene 37¬įC zu erw√§rmen. Der Aufwachraum hat eines, welches defekt ist. Die Intensivstationen besitzen kein W√§rmeger√§t. Das Labor ebenfalls nicht. Die Station war gezwungen das EK in Handt√ľchern eingewickelt auf der Heizung zu erw√§rmen und die Temperatur mit dem Temperaturme√üger√§t zu pr√ľfen. Anschlie√üend in T√ľten zu verpacken, um f√ľr die Transfusion die W√§rme zu erhalten. Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Normalstation
Blutprodukte
Chemotherapie
Sonstige Geräte
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Transfusionen liefen bis in die Nacht hinein. Es mußte der falsche Einsatz eines Medizinprodukts in Kauf genommen werden um Patientenschaden abzuwenden.
Eigener Ratschlag Es ist zu pr√ľfen, ob es Aufgabe des Labors ist, ein W√§rmeger√§t zu besitzen das mit der Blutkonserve ausgegeben werden mu√ü.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
In den Leitlinien f√ľr Transfusionen vom DRK (Seite 19) kann man nachlesen, da√ü Konserven f√ľr Patienten mit Antik√∂rper nur mit einem Blutw√§rmer aufgew√§rmt werden d√ľrfen. Gerade beid iesen Patienten ist es wichtig, da√ü eine genaue Temperatur eingehalten wird.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat