Ereignisbericht lesen

    



 √úbersehene Allergie (Latex)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer Pat. mit schweren kardiovaskul√§ren Vorerkrankungen, bekannte Latexallergie
Wichtige BegleitumständePat ehemals im Gesundheitsbereich t√§tig (Allergie wahrscheinlicher ?)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Standardnarkoseeinleitung nach Einsicht in Pr√§medikationsbogen, Einleitung ohne Probleme. Nach Einfahren in OP Saal: Feststellung der Latexallergie, Information an operatives Team -> latexfreie Materialien, Umbau der Materialien auf Latexfrei (Guedeltubus, Infusionssystem, EKG-Elektroden). Problemloser Verlauf, keinerlei Allergiezeichen Dokumentation der Allergie auf dem Pr√§medikationsprotokoll im Feld ""Allergie"", dort mit Textmarker markiert -> zu schludrig hingeschaut Keine separate Angabe der Allergie unten im Freitextfeld des Pr√§medikationsprotokolls. Kein Vorabhinweis auf dem OP Plan, obwohl die Tatsache sowohl dem pr√§medizierenden An√§sthesisten als auch dem Chirurgen bekannt war"Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Allergien
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei Feststellung konsequentes Umstellen aller Materialien
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag 1. Patient hat es angegeben: Operateur, An√§sthesist 2. An√§sthesist im Allergiefeld notiert, jedoch nicht im Freitextfeld wiederholt 3. Chirurgische Kollegen haben nicht reagiert -> dieser Patient war nur zuf√§llig der erste Patient im Saal 4. Keine n√§here Beschreibung der Auspr√§gung der Latexallergie, bzw. der Wahrscheinlichkeit der Allergie, dadurch Relevanz nicht absch√§tzbar 5. Kein Hinweis auf OP-Programm 6. Ausf√ľhrender An√§sthesist hat die hervorgehobene Markierung trotzdem √ľbersehen. Verbesserungen: Markierung auf der Krankenhausakte, Meldung √ľber Operateur auf OP-Programm (-> 1. Patient des Tages), Zusatzmarkierungen im Freitextfeld des Narkoseprotokolls
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum etwas hinzuzuf√ľgen,gute Komunkation und Dokumentation k√∂nnen dazu Beitragen,solche Diagnosen fr√ľhzeitig zu Erkennen.
In diesem Fall ist die Diagnose Latexallergie trotz Vermerk auf dem Prämedikationsbogen erst später bemerkt worden,eine Möglichkeit um dieses zu verhindern wäre ,die Befragung des Patienten vor der Narkoseeinleitung
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht