pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Inkonstante FÃ¶rderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlÃ¼fteter Perfusorspritze				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 5
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Patient arterenolpflichtig, septisch.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei obigem Patienten wurde Arterenol in einer schwarzen Perfusorspritze aufgezogen. PlÃ¶tzlich kommt es zum Blutdruckeinbruch ohne primÃ¤r erkennbaren Grund. Ursache ist vermutlich die nicht korrekt entlÃ¼ftete Spritze und dadurch verursachte inkonstante FÃ¶rderrate bzw. FÃ¶rderpause von Arterenol.			Schlagwörter
				AllgemeinanÃ¤sthesie OP Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Pflegekraft ahnte gleich den Grund fÃ¼r den Einbruch, weil selbiges schon mal vorgekommen war.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Schwarze Spritzen und Perfusorleitungen sind fÃ¼r die hochsensiblen Dosierungen von Katecholaminen ungeeignet. Es muÃŸ sichergestellt sein, dass Luftblasen das FÃ¶rdervolumen nicht unterbrechen kÃ¶nnen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach Information durch die Apotheke mÃ¼ssen derzeit ausschlieÃŸlich Nimodipin und Nifedipin zwingend in lichtgeschÃ¼tzten Perfusorspritzen verabreicht werden mÃ¼ssen. Katecholamine fallen nicht darunter. In der Klinik wurden die schwarzen Spritzen abgeschafft: Diese werden eigentlich nur fÃ¼r Nifedipin erforderlich, das aber in der Klinik "Exotenstatus" hat. Es genÃ¼gt, fÃ¼r den Akutfall einige Perfusorspritzen vorzuhalten. Stattdessen wurden gelb-orange-transparenten Lichtschutz-Perfusorspritzen (ausreichend fÃ¼r Nimodipin) angeschafft. Der Fall wurde als Meldung der Woche auf der Intensivstation bekanntgemacht, um das PErsonal zu sensibilisieren.

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