Ereignisbericht lesen

    



 Inkonstante F├Ârderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entl├╝fteter PerfusorspritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient arterenolpflichtig, septisch.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei obigem Patienten wurde Arterenol in einer schwarzen Perfusorspritze aufgezogen. Pl├Âtzlich kommt es zum Blutdruckeinbruch ohne prim├Ąr erkennbaren Grund. Ursache ist vermutlich die nicht korrekt entl├╝ftete Spritze und dadurch verursachte inkonstante F├Ârderrate bzw. F├Ârderpause von Arterenol.Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
OP
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft ahnte gleich den Grund f├╝r den Einbruch, weil selbiges schon mal vorgekommen war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Schwarze Spritzen und Perfusorleitungen sind f├╝r die hochsensiblen Dosierungen von Katecholaminen ungeeignet. Es mu├č sichergestellt sein, dass Luftblasen das F├Ârdervolumen nicht unterbrechen k├Ânnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach Information durch die Apotheke m├╝ssen derzeit ausschlie├člich Nimodipin und Nifedipin zwingend in lichtgesch├╝tzten Perfusorspritzen verabreicht werden m├╝ssen. Katecholamine fallen nicht darunter. In der Klinik wurden die schwarzen Spritzen abgeschafft: Diese werden eigentlich nur f├╝r Nifedipin erforderlich, das aber in der Klinik "Exotenstatus" hat. Es gen├╝gt, f├╝r den Akutfall einige Perfusorspritzen vorzuhalten.
Stattdessen wurden gelb-orange-transparenten Lichtschutz-Perfusorspritzen (ausreichend f├╝r Nimodipin) angeschafft. Der Fall wurde als Meldung der Woche auf der Intensivstation bekanntgemacht, um das PErsonal zu sensibilisieren.
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