Ereignisbericht lesen

    



 Kanüle im BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird postoperativ vom OP auf die Intensivstation verlegt. Intraoperativ wurden Redondrainagen ohne Sog angelegt. Die Redonflaschen werden dazu mit einer Kanüle und Arthroskopiefilter belüftet. Die Kanüle wird normalerweise mit Pflasterstreifen an der Redonflasche fixiert. In diesem Fall waren nur die Filter an die Kanülen festgeklebt. Die Kanülen steckten also ohne zusätzliche Fixierung in den Redonflaschen. Bei der postoperativen Versorgung des Patienten auf der Intensivstation lag eine dieser Kanülen lose im Bett. Vermutlich war diese beim Ausschleußen bzw. Umlagern des Patienten disloziert, da sie nicht fixiert war. Dadurch potentielle Verletzungsgefahr für Patient und Personal.Schlagwörter
Intensivmedizin
Orthopädie
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Wund- und sonstige Drainagen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Auf gewissenhafte Fixierung der Kanülen an der Redonflasche achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch das Befestigen der Kanüle und des Filters mit einem Pflaster besteht immer die Gefahr das sich das Pflaster löst und die Kanüle lose im Bett liegt. Dadurch entsteht eine potentielle Verletzungsgefahr für das Personal. Dieses Risiko bleibt auch, wenn die Kanüle richtig fixiert wird. Empfehlenswert wäre ein System, welches sich nicht von der Redonflasche lösen kann.
Hilfreich könnte auch sein, wenn man die Drainage gleich bei Übernahme ans Bett hängt und nicht erst in das Patientenbett legt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Mit Pflasterstreifen an der Redon fixierte Kanülen können dislozieren und das Personal verletzen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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