Ereignisbericht lesen |
Kanüle im Bett | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird postoperativ vom OP auf die Intensivstation verlegt. Intraoperativ wurden Redondrainagen ohne Sog angelegt. Die Redonflaschen werden dazu mit einer Kanüle und Arthroskopiefilter belüftet. Die Kanüle wird normalerweise mit Pflasterstreifen an der Redonflasche fixiert. In diesem Fall waren nur die Filter an die Kanülen festgeklebt. Die Kanülen steckten also ohne zusätzliche Fixierung in den Redonflaschen. Bei der postoperativen Versorgung des Patienten auf der Intensivstation lag eine dieser Kanülen lose im Bett. Vermutlich war diese beim Ausschleußen bzw. Umlagern des Patienten disloziert, da sie nicht fixiert war. Dadurch potentielle Verletzungsgefahr für Patient und Personal. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Orthopädie Krankenhaus Intensivstation Andere Katheter und Drainagen Wund- und sonstige Drainagen Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Auf gewissenhafte Fixierung der Kanülen an der Redonflasche achten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Durch das Befestigen der Kanüle und des Filters mit einem Pflaster besteht immer die Gefahr das sich das Pflaster löst und die Kanüle lose im Bett liegt. Dadurch entsteht eine potentielle Verletzungsgefahr für das Personal. Dieses Risiko bleibt auch, wenn die Kanüle richtig fixiert wird. Empfehlenswert wäre ein System, welches sich nicht von der Redonflasche lösen kann. Hilfreich könnte auch sein, wenn man die Drainage gleich bei Übernahme ans Bett hängt und nicht erst in das Patientenbett legt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Mit Pflasterstreifen an der Redon fixierte Kanülen können dislozieren und das Personal verletzen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |