| Ereignisbericht lesen |
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 Ungenaue OP-Planung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen einer anderen OP sollte laut OP-Plan bei dem Patienten der Port entfernt werden, dieser wird aber noch für die weitere Therapie benötigt. In der Akte war nur die tatsächlich geplante OP dokumentiert, der Patient war auch nur dafür aufgeklärt. Erst kurz vor OP-Beginn ist aufgefallen, das der Port nicht entfernt werden soll. Im Rahmen der OP-Vorbereitung war nicht aufgefallen, dass es eine Diskrepanz zwischen OP-Plan und tatsächlicher OP gab. Die OP wurde schon im Vorraus geplant, und als am Vortag die Operateure eingetragen wurden hat keiner mehr in die Akte geschaut. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP Dokumentation Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Operateur hat sich vor der OP die Akte nochmal genau angeschaut und festgestellt, das der Port für die weitere Therapie noch benötigt wird und der Patient für eine Entfernung auch nicht aufgeklärt wurde. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Person, die ursprünglich die OP in den OP-Plan eingtragen hat, kennt den Patienten nicht - bei der prästationären Aufnahme wurde der Patient korrekt aufgeklärt, aber der OP-Plan nicht auf Richtigkeit überprüft. An dem Tag waren sehr viele prästationäre Patienten zur Aufnahme geplant > Zeitmangel - beim Erstellen des OP-Planes. Am Vortag hat keiner in die Akte geschaut, sondern nur die Operateure eingetragen, da betreuender Arzt nicht auf Station war | |||
| Eigener Ratschlag | Nicht von Routine abweichen (bei prästat. Aufnahme Akte und OP Plan überprüfen) > genügend Zeit für Patienten einplanen. Bei OP-Planung erneut in die Akte schauen, nicht nebenbei schnell Operateure eingeben . | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei der Erstzellung eines OP-Planes ist es von Vorteil, wenn dieser in Ruhe gestaltet werden kann. So kann die Patientenakte mit der geplanten OP abgeglichen werden etc. Dadurch kann die Verwechslungsgefahr vermindert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
