Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der irrt√ľmlichen Injektion in LiquordrainagenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit zentralem Venenkatheter (V. jug. oder V. subc) und Liquordrainage. Problem: 3-Wegehahn an der Liquordrainage hat dieselbe Farbe (blau) wie die Wegeh√§hne am ZVK. H√§ufig liegen beide 3 Wegeh√§hne nebeneinander, so dass die Gefahr der Fehlinjektion gro√ü ist. Im schlimmsten Fall mit t√∂dlichem Ausgang! Zus√§tzlich wird von Seiten der Neurochirurgie nach Liquorentnahme der 3-Wegehahn der Cordisdrainage mit einem roten St√∂psel verschlossen, so dass die Verwechslungsgefahr steigt.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Andersfarbige St√∂psel f√ľr die Neurochirurgie, streng getrennte Lagerung der Katheter, Sensibilisierung der Mitarbeiter.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
F√ľr alle nicht-iv-Systeme sollten rote 3-Wegeh√§hne ("Signal "Nix reinspritzen") benutzt werden.

Zusätzlich sollten z.B. Klebefahnen an der Liquordrainage (ähnlich wie bei Katecholaminen, PDKs etc möglich und sinnvoll) befestigt werden.

Dieses Problem gerade auf Intensivstationen, wo Mitarbeiter aus mehreren Fachrichtugnen am Patienten t√§tig werden, erfordert eigentlich abteilungs√ľbergreifende eindeutige L√∂sungsans√§tze z.B. der Hersteller von Infusions- und Drainageleitungen - so k√∂nnten Konnektionen von PDK-Perfusorspritzen an ZVK¬īs, Katecholaminperfusporen an PDK¬īs und irrt√ľmliche Injektionen in Drainagen vermieden werden. Bis sich die Hersteller dieses Problems angenommen haben, sollte man auf die o.g. Sicherungsideen zur√ľckgreifen und alle Mitarbeiter - auch die interdisziplin√§ren Kollegen - f√ľr dieses gro√üe gefahrentr√§chtige Problem sensibilisieren. Ein roter 3-Wege-Hahn ist nur f√ľr denjenigen auff√§llig, der auch den blauen kennt...

Potentielle Gefahr:

Es sollen nur noch GRÜNE Bionecteure an die 3-Wege-Hähne der EVD angebracht werden. Sind ab sofort auf der C1 vorrätig.
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