Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der irrtümlichen Injektion in LiquordrainagenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit zentralem Venenkatheter (V. jug. oder V. subc) und Liquordrainage. Problem: 3-Wegehahn an der Liquordrainage hat dieselbe Farbe (blau) wie die Wegehähne am ZVK. Häufig liegen beide 3 Wegehähne nebeneinander, so dass die Gefahr der Fehlinjektion groß ist. Im schlimmsten Fall mit tödlichem Ausgang! Zusätzlich wird von Seiten der Neurochirurgie nach Liquorentnahme der 3-Wegehahn der Cordisdrainage mit einem roten Stöpsel verschlossen, so dass die Verwechslungsgefahr steigt.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Andersfarbige Stöpsel für die Neurochirurgie, streng getrennte Lagerung der Katheter, Sensibilisierung der Mitarbeiter.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Für alle nicht-iv-Systeme sollten rote 3-Wegehähne ("Signal "Nix reinspritzen") benutzt werden.

Zusätzlich sollten z.B. Klebefahnen an der Liquordrainage (ähnlich wie bei Katecholaminen, PDKs etc möglich und sinnvoll) befestigt werden.

Dieses Problem gerade auf Intensivstationen, wo Mitarbeiter aus mehreren Fachrichtugnen am Patienten tätig werden, erfordert eigentlich abteilungsübergreifende eindeutige Lösungsansätze z.B. der Hersteller von Infusions- und Drainageleitungen - so könnten Konnektionen von PDK-Perfusorspritzen an ZVK´s, Katecholaminperfusporen an PDK´s und irrtümliche Injektionen in Drainagen vermieden werden. Bis sich die Hersteller dieses Problems angenommen haben, sollte man auf die o.g. Sicherungsideen zurückgreifen und alle Mitarbeiter - auch die interdisziplinären Kollegen - für dieses große gefahrenträchtige Problem sensibilisieren. Ein roter 3-Wege-Hahn ist nur für denjenigen auffällig, der auch den blauen kennt...

Potentielle Gefahr:

Es sollen nur noch GRÜNE Bionecteure an die 3-Wege-Hähne der EVD angebracht werden. Sind ab sofort auf der C1 vorrätig.
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