Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit zentralem Venenkatheter (V. jug. oder V. subc) und Liquordrainage. Problem: 3-Wegehahn an der Liquordrainage hat dieselbe Farbe (blau) wie die Wegehähne am ZVK. Häufig liegen beide 3 Wegehähne nebeneinander, so dass die Gefahr der Fehlinjektion groß ist. Im schlimmsten Fall mit tödlichem Ausgang! Zusätzlich wird von Seiten der Neurochirurgie nach Liquorentnahme der 3-Wegehahn der Cordisdrainage mit einem roten Stöpsel verschlossen, so dass die Verwechslungsgefahr steigt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Intensivstation Andere Katheter und Drainagen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Andersfarbige Stöpsel für die Neurochirurgie, streng getrennte Lagerung der Katheter, Sensibilisierung der Mitarbeiter. | |||
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Für alle nicht-iv-Systeme sollten rote 3-Wegehähne ("Signal "Nix reinspritzen") benutzt werden. Zusätzlich sollten z.B. Klebefahnen an der Liquordrainage (ähnlich wie bei Katecholaminen, PDKs etc möglich und sinnvoll) befestigt werden. Dieses Problem gerade auf Intensivstationen, wo Mitarbeiter aus mehreren Fachrichtugnen am Patienten tätig werden, erfordert eigentlich abteilungsübergreifende eindeutige Lösungsansätze z.B. der Hersteller von Infusions- und Drainageleitungen - so könnten Konnektionen von PDK-Perfusorspritzen an ZVK´s, Katecholaminperfusporen an PDK´s und irrtümliche Injektionen in Drainagen vermieden werden. Bis sich die Hersteller dieses Problems angenommen haben, sollte man auf die o.g. Sicherungsideen zurückgreifen und alle Mitarbeiter - auch die interdisziplinären Kollegen - für dieses große gefahrenträchtige Problem sensibilisieren. Ein roter 3-Wege-Hahn ist nur für denjenigen auffällig, der auch den blauen kennt... Potentielle Gefahr: Es sollen nur noch GRÜNE Bionecteure an die 3-Wege-Hähne der EVD angebracht werden. Sind ab sofort auf der C1 vorrätig. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
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