| Ereignisbericht lesen |
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 Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient kommt zu abdominellem Eingriff in den OP, ist adäquat vorbereitet und stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | "bekannte und gut dokumentierte Allergie auf Antibiotikum | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit rotem Armband versorgt, Hinweis am Anästhesieprotokoll und am Deckblatt der Krankenakte. NICHT vermerkt ist die Allergie jedoch auf dem (für eine Woche ausgelegten) Krankenblatt (System ""Optiplan"")" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Allergien Übertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nach Eintreffen des Patienten im OP wird die anästhesiologische Briefing-Checkliste abgearbeitet - hier wird u.a. nochmals die bestehende Allergie besprochen. Es findet sich dann jedoch bei den Unterlagen ein das Antibiotikum, auf das der Patient allergisch ist, welches von der Station für die perioperative Prophylaxe mitgegeben wurde, auch in der Fieberkurve ist dieses angeordnet! Es wird ein anderes Antibiotikum besorgt und problemlos appliziert. Mit den chirurgisches Kollegen wird der Fall besprochen und ihnen nahegelegt, ihr System der Verordnung zu überdenken. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"1)gekennzeichneter Patient 2)strukturierter anästhesiologischer Briefing-Check 3)bestehende Regelung, dass perioperative Antibiose nur am wachen Patienten appliziert werden darf => ""human error"" durch mehrere Sicherheitsbarrieren aufgefangen" | |||
| Eigener Ratschlag | """human error""" | |||