Ereignisbericht lesen

    



 Allergie nicht auf allen Krankenbl√§tter vermerkt und dadurch beinahe √ľbersehenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt zu abdominellem Eingriff in den OP, ist adäquat vorbereitet und stabil
Wichtige Begleitumstände"bekannte und gut dokumentierte Allergie auf Antibiotikum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit rotem Armband versorgt, Hinweis am An√§sthesieprotokoll und am Deckblatt der Krankenakte. NICHT vermerkt ist die Allergie jedoch auf dem (f√ľr eine Woche ausgelegten) Krankenblatt (System ""Optiplan"")"Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Allergien
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nach Eintreffen des Patienten im OP wird die an√§sthesiologische Briefing-Checkliste abgearbeitet - hier wird u.a. nochmals die bestehende Allergie besprochen. Es findet sich dann jedoch bei den Unterlagen ein das Antibiotikum, auf das der Patient allergisch ist, welches von der Station f√ľr die perioperative Prophylaxe mitgegeben wurde, auch in der Fieberkurve ist dieses angeordnet! Es wird ein anderes Antibiotikum besorgt und problemlos appliziert. Mit den chirurgisches Kollegen wird der Fall besprochen und ihnen nahegelegt, ihr System der Verordnung zu √ľberdenken.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"1)gekennzeichneter Patient 2)strukturierter anästhesiologischer Briefing-Check 3)bestehende Regelung, dass perioperative Antibiose nur am wachen Patienten appliziert werden darf => ""human error"" durch mehrere Sicherheitsbarrieren aufgefangen"
Eigener Ratschlag """human error"""