Ereignisbericht lesen

    



 Organisation von Kontrastmittel fĂĽr CT-Untersuchung fĂĽhrt zu Verzögerung in der DiagnostikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

FĂĽr ein notwendiges CT vor geplanter Operation am Folgetag musste orales Kontrastmittel von der radiologischen Fachabteilung organisiert werden. Auf Grund von Personalknappheit in der Pflege und der Servicekraft war es während des regulären Betriebes nicht möglich rechtzeitig dieses abzuholen. Die radiologische Fachabteilung hat mehrfach auf der Station deshalb als Erinnerung angerufen. Erst eine Stunde später hat ein Arzt das KM direkt aus der Radiologie geholt, da sonst das notwendige CT nicht mehr rechtzeitig gelaufen wäre. Selbst so konnte das CT erst am Mittag durchgefĂĽhrt werden.Schlagwörter
Krankenhaus
CCT/GKCT
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Gleichzeitig fehlende Servicekraft (primär für solche Botengänge zuständig) UND fehlende Pflegekraft (sekundär dafür zuständig) auf derselben Station.
Eigener Ratschlag Personeller Ausfall muss zeitnah registriert und von der Personalabteilung ausgeglichen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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