Ereignisbericht lesen |
Verwechslung: arteriell- venöser Zugang | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Arterieller Zugang liegt unmittelbar neben venösem Zugang. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Versehentliche Applikation eines Medikamentes in den arteriellen Zugang. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Arteriell Periphervenös Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Extremitäten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kennzeichnung: Roter Verschlusskonus auf der Arterie; blauer Verschlusskonus auf der venösen Verweilkanüle =Standard | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Beide Zugänge relativ eng nebeneinander. | |||
Eigener Ratschlag | Aufklärung; Fortbildung; Einhaltung des rot-/blau Standards; Standard erstellen für "Gegenmassnahmen". | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Dieser Standard ist verbindlich für alle einzuhalten, ganz besonders wichtig, wenn zwei verschiedene Verweilkanülen in ganz unmittelbarer Nähe angelegt sind. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Fehlerträchtig war in diesem Fall die unmittelbare Nachbarschaft zweier Verweilkanülen, eine arteriell, die andere venös. Vor dem Spritzen von Medikamenten ist deshalb ganz besondere Vorsicht geboten und zu überprüfen, ob der richtige Zugang gewählt wurde. |
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beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Bei der Kennzeichnung von venösen und arteriellen Zugängen ist es für die Patientensicherheit unerlässlich, dass der Standard roter Verschlusskonus auf arteriellen Zugang und blauer Verschlusskonus auf venösem Zugang unbedingt eingehalten wird. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |