Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung: arteriell- venöser ZugangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Arterieller Zugang liegt unmittelbar neben venösem Zugang.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Versehentliche Applikation eines Medikamentes in den arteriellen Zugang. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Arteriell
Periphervenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Extremitäten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kennzeichnung: Roter Verschlusskonus auf der Arterie; blauer Verschlusskonus auf der venösen Verweilkanüle =Standard
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beide Zugänge relativ eng nebeneinander.
Eigener Ratschlag Aufklärung; Fortbildung; Einhaltung des rot-/blau Standards; Standard erstellen für "Gegenmassnahmen".
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Dieser Standard ist verbindlich für alle einzuhalten, ganz besonders wichtig, wenn zwei verschiedene Verweilkanülen in ganz unmittelbarer Nähe angelegt sind.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Fehlerträchtig war in diesem Fall die unmittelbare Nachbarschaft zweier Verweilkanülen, eine arteriell, die andere venös.
Vor dem Spritzen von Medikamenten ist deshalb ganz besondere Vorsicht geboten und zu überprüfen, ob der richtige Zugang gewählt wurde.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Bei der Kennzeichnung von venösen und arteriellen Zugängen ist es für die Patientensicherheit unerlässlich, dass der Standard roter Verschlusskonus auf arteriellen Zugang und blauer Verschlusskonus auf venösem Zugang unbedingt eingehalten wird.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht