Ereignisbericht lesen

    



 Klappstuhl bricht w├Ąhrend dem K├Ąnguruhen zusammenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandStabiles Kind, ohne Atemhilfe
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Elternteil sitzt zum K├Ąnguruhen mit seinem Fr├╝hgeborenen im Klappstuhl. Dieser bricht unter ihm zusammen! Er kann sein Kind zum Gl├╝ck so festhalten, dass nichts passiert.Schlagwörter
P├Ądiatrie
Neonatologie
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kind wurde gut festgehalten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Klappst├╝hle zum K├Ąnguruhen sind in unsicherem Zustand, instabil und Einsturz gef├Ąhrdet. ├äu├čerlich war an dem Stuhl vorher nichts zu erkennen.
Eigener Ratschlag Neue, stabile K├Ąnguruhst├╝hle!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.