Ereignisbericht lesen |
Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Stabiles Kind, ohne Atemhilfe | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Elternteil sitzt zum Känguruhen mit seinem Frühgeborenen im Klappstuhl. Dieser bricht unter ihm zusammen! Er kann sein Kind zum Glück so festhalten, dass nichts passiert. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Neonatologie Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kind wurde gut festgehalten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Klappstühle zum Känguruhen sind in unsicherem Zustand, instabil und Einsturz gefährdet. Äußerlich war an dem Stuhl vorher nichts zu erkennen. | |||
Eigener Ratschlag | Neue, stabile Känguruhstühle! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |