Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Medikation mitgegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Medikation eines Patienten in der Tagesklinik wurde durch den zust√§ndigen Arzt angepasst. Er sollte seine Medikamente, die er bisher immer auf Station kurz vor Ende der Tagesklinik erhalten hatte, nun Zuhause von den Angeh√∂rigen bekommen. Diese hatten auch schon die Medikamente mitgenommen. Die Medikation wird auf der Station jedoch schon morgens gerichtet, das hei√üt die Nachmittags-Medikation des Patienten war schon vorbereitet. Da die Medikamente dann durch einen Mitarbeiter √ľberreicht wurden, der noch keine Kenntnis von der √Ąnderung hatte, bekam der Patient die Tablette in der Klinik. Dies fiel erst auf, als der Patient bereits auf dem Heimweg war. Die Angeh√∂rigen konnte telefonisch informiert werden,es konnte verhindert werden, das der Patient die doppelte Dosis erhielt.Schlagwörter
Psychiatrie
Normalstation
√úber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Informationsfluss
√úbergabe
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei der gemeinsamen Reflektion des Tages fiel sehr schnell auf, das ein Fehler gemacht worden war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Information der Medikationsänderung wurde nicht sofort an alle Kollegen weitergegeben.
Eigener Ratschlag √Ąnderungen der Medikation kommen h√§ufig vor. Vielleicht k√∂nnte man die Informationen aus dem Kartex irgendwie anders b√ľndeln, so das der MA, der vor der abendlichen Medikationsangabe schnell √ľberblicken kann, ob es √Ąnderungen gab.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Medikamenten√§nderungen kommen h√§ufig vor im Stationsalltag. Bei der Umsetzung der √Ąnderungen kann es sehr schnell zu Verwechslungen oder Verz√∂gerungen kommen, gerade auch, wenn die Medikation bereits f√ľr diesen Tag vorbereitet ist. Eine M.√∂glichkeit zur Minimierung solcher Fehler ist die sofortige √Ąnderung der Medikation im Kardex und gleichzeitig im Medikamentendispenser
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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