| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Medikation mitgegeben | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Medikation eines Patienten in der Tagesklinik wurde durch den zuständigen Arzt angepasst. Er sollte seine Medikamente, die er bisher immer auf Station kurz vor Ende der Tagesklinik erhalten hatte, nun Zuhause von den Angehörigen bekommen. Diese hatten auch schon die Medikamente mitgenommen. Die Medikation wird auf der Station jedoch schon morgens gerichtet, das heißt die Nachmittags-Medikation des Patienten war schon vorbereitet. Da die Medikamente dann durch einen Mitarbeiter überreicht wurden, der noch keine Kenntnis von der Änderung hatte, bekam der Patient die Tablette in der Klinik. Dies fiel erst auf, als der Patient bereits auf dem Heimweg war. Die Angehörigen konnte telefonisch informiert werden,es konnte verhindert werden, das der Patient die doppelte Dosis erhielt. | Schlagwörter | ||
| Psychiatrie Normalstation Ãœber- Unterdosierung unbeabsichtigte Medikamentengabe Informationsfluss Ãœbergabe Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei der gemeinsamen Reflektion des Tages fiel sehr schnell auf, das ein Fehler gemacht worden war. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Information der Medikationsänderung wurde nicht sofort an alle Kollegen weitergegeben. | |||
| Eigener Ratschlag | Änderungen der Medikation kommen häufig vor. Vielleicht könnte man die Informationen aus dem Kartex irgendwie anders bündeln, so das der MA, der vor der abendlichen Medikationsangabe schnell überblicken kann, ob es Änderungen gab. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Medikamentenänderungen kommen häufig vor im Stationsalltag. Bei der Umsetzung der Änderungen kann es sehr schnell zu Verwechslungen oder Verzögerungen kommen, gerade auch, wenn die Medikation bereits für diesen Tag vorbereitet ist. Eine M.öglichkeit zur Minimierung solcher Fehler ist die sofortige Änderung der Medikation im Kardex und gleichzeitig im Medikamentendispenser | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
