pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Redondrainagen ohneSog				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / keine Angabe	Häufigkeit	keine Angabe	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Um aus den Redondrainagen das Vakuum zu entfernen wird mit einer KanÃ¼le durch die "Ziehharmonika" gestochen. Die KanÃ¼le wird belassen und mit einem Filter versehen, damit nicht wieder ein Unterdruck in der Flasche entstehen kann. Die Befestigung dieser KanÃ¼le ist das Problem. Damit sie nicht wieder herausrutscht werden Pflasterstreifen verwendet und die KanÃ¼le mitsamt dem Filter an der Flasche befestigt. Dies erfolgt mal mehr oder weniger gut. Solange das Ganze nur am Bett hÃ¤ngt passiert nichts. Aber wenn Bewegung dazukommt ( z.B. Flasche muÃŸ gewechselt werden oder Patient hÃ¤ngt sie ab um aufzustehen usw.) Es hat sich ein Kollege fast an einer herausgerutschten KanÃ¼le gestochen und mehrmals hatten Patienten sie in der Hand, sich aber glÃ¼cklicherweise nicht damit verletzt.			Schlagwörter
				Krankenhaus Andere Katheter und Drainagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Dass nicht passiert ist
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	ÃœberprÃ¼fung der sicheren Verklebung der "Konstruktion" hÃ¤tte stattfinden kÃ¶nnen, weil man mit einen Blick sieht wenns nicht funktioniert.
Eigener Ratschlag	Gibt es irgendetwas "Fertiges" um die sichere Verklebung zu gewÃ¤hrleisten? Vielleicht kÃ¶nnte die Firma, die die Redondrainagen herstellt sich dazu was Ã¼berlegen?

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Vor MaÃŸnahmen am Patienten oder der Drainage sollte Ã¼berprÃ¼ft werden ob sich die KanÃ¼le noch an ihrem Platz befindet.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Um das Vakuum in der Drainage zu entfernen wird eine KanÃ¼le durch die Zierharmonika gestochen und mit Pflaster fixiert. Wenn sich die Fixierung lÃ¶st und die KanÃ¼le herausrutscht entsteht ein Verletzungsrisiko fÃ¼r den Patienten und das Personal.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Das Vakuum der Redondrainagen wird durch das einstechen und belassen einer KanÃ¼le entfernt. Diese KanÃ¼le wird dann mit Pflasterstreifen fixiert.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Durch das Anschaffen eines anderen EntlÃ¼ftungssystems kann die Verletzungsgefahr reduziert werden.
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Die KanÃ¼le kann dislozieren wenn sich die Pflasterstreifen lÃ¶sen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·

Maßnahmen zum Fallbericht