Ereignisbericht lesen

    



 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Transplantation mit mehreren Begleiterkrankungen
Wichtige BegleitumständePatient auf chirurgischer Station aufgenommen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei dem Patienten wurde ein Abdominaleingriff wegen einer Raumforderung durchgeführt. Es wurde dabei ein Erythrozytenkonzentrat der auf Abruf bestellten Erykonzentrate transfundiert. Während der OP wurde kein weiteres Erykonzentrat benötigt, ein zweites EK wurde mehrere Stunden später im OP verworfen, nachdem der Patient schon auf die Intensivstation transferiert worden war. Dabei fiel auf, dass die Erykonzentrate nicht bestrahlt waren, wie es für den transplantierten Patienten notwendig gewesen wäre. Es gab keine unmittelbar feststellbare schädigende Wirkung und die Intensivstation wurde informiert, dass die weiteren gekreuzten Erykonzentrate nicht als bestrahlt bestellt waren.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Transfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es konnte der Intensivstation zumindest mit Zeitverzögerung gemeldet werden, dass die weiteren gekreuzten Erykonzentrate nicht als bestrahlt bestellt waren.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Vor Beginn der Operation an transplantierten und immunsuppremierten Patienten mit wahrscheinlichem Fremdblutbedarf sollte gecheckt werden ob die vorbestellten Erykonzentrate als ""bestrahlt"" bestellt wurden oder die Bestrahlung bei Abruf verlangt werden."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hilfreich könnte hier die Ausarbeitung von Leitlinien und speziele Checklisten sein,welche vor einer geplanten OP abgearbeitet werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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