Ereignisbericht lesen

    



  Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) für zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsgerätes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-WandanschlussRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmeter Intensivpatient , stabil , zur Diagnostik.
Wichtige BegleitumständeTransportbeatmungsgerät : mit Universal - Anschlusstecker ( 6- Kant ) an O2 - Leitung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der beatmete , kreislaufstabile, Intensivpatient wurde unter entsprechendem Monitoring zur Diagnostik gebracht. Nach Ankunft wurde der Anschlusstecker der O2- Leitung des Beatmungsgerätes , problemlos vom Druckgasbehälter -O2 des Gerätes getrennt und vermeintlich in den zentralen Wand- Anschluss , zentrale O2 - Versorgung im Diagnostikraum , eingesteckt ( um O2 aus Druckgasbehälter zu sparen). Kurze Zeit danach fiel beim Patienten ein O2 - Sättigungsabfall auf , der zur sofortigen Fehlersuche führte ,bevor das Beatmungsgerät alarmierte . Ursächlich fand sich der Anschlusstecker der O2 - Leitung , ohne Gewaltanwendung, problemlos , im zentralen Wandanschluss - AIR. Nach korrektem Umstecken des Anschlussteckers in die zentrale O2 - Versorgung Behebung des Fehlers. Der Patient blieb cardio- pulmonal stabil ; erlitt keinen Schaden.Schlagwörter
Intensivmedizin
CCT/GKCT
Wandanschlüsse (O2, ...)
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Universal- Steckverbindung ( Bajonettverschluss ) gleichzeitig passend in O2- Wandanschluss sowie Wandanschluss- AIR
Eigener Ratschlag genaues ,akribisches Kontrollieren - welcher Anschluss in welche zentrale Gas- Versorgung und Änderung des Universal- Anschlussteckers ( nur eine Einsteckmöglichkeit !)