Ereignisbericht lesen

    



 MRSA-Patient-IRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit MRSA-Besiedelung im Nasen-Rachenraum
Wichtige BegleitumständeEntsprechend dem Haus-Standard soll ein MRSA-Patient bei Fahrten im Haus von mindestens zwei Pflegekr├Ąften transportiert werden. Im Idealfall w├╝rde eine dritte Kraft die Bedienung von T├╝r├Âffnern und Aufzugkn├Âpfen ├╝bernehmen. Ist hierf├╝r die personelle Besetzung nicht ausreichend ├╝bernimmt die vorangehende Pflegekraft mit der nicht behandschuhten (nicht kontaminierten) Hand die entsprechende Aufgabe. Die Besetzung einer gro├čen chirurgischen Bettenstation (mit aktuell drei MRSA-Patienten) besteht am sp├Ąten Nachmittag aus zwei Vollpflegekr├Ąften und einer Stationshilfe. Zum aktuellen Zeitpunkt ist auch Essensausgabezeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der MRSA-Patient soll nach OP und Aufwachraumbetreuung im OP-Saal nun wieder auf die Allgemeinstation zur├╝ck verlegt werden, In die OP-Schleuse kommt nur eine Pflegekraft, die den Patienten alleine auf die Station zur├╝ckfahren will. Nachdem klar ist, dass dies ohne Kontaminationen auf dem Transportweg m├Âglich sein wird, begleitet eine gottseidank freie Pflegekraft den Patientenr├╝cktransport. Vergleichbare Situationen treten immer wieder auf und es stellt sich die Frage, ob die Stationsbesetzung f├╝r die regelm├Ą├čig auftretendenden MRSA-Patienten ausreichend ist. Nach Kenntnis des Melders gibt es keine Springer-Hilfskr├Ąfte au├čerhalb der Zeit 08.00 - 16.00 Uhr, die hier unterst├╝tzend wirken k├Ânnten.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Isolation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Personalmangel
Personalverteilung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Personalpr├Ąsenz au├čerhalb der "Regelarbeitszeit" (werktags 08.00-16.00 Uhr) ├╝berpr├╝fen, insbesondere auf Stationen mit h├Âherem Anteil an isolierpflichtigen Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.