Ereignisbericht lesen

    



 MRSA-Patient-IRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit MRSA-Besiedelung im Nasen-Rachenraum
Wichtige BegleitumständeEntsprechend dem Haus-Standard soll ein MRSA-Patient bei Fahrten im Haus von mindestens zwei Pflegekräften transportiert werden. Im Idealfall würde eine dritte Kraft die Bedienung von Türöffnern und Aufzugknöpfen übernehmen. Ist hierfür die personelle Besetzung nicht ausreichend übernimmt die vorangehende Pflegekraft mit der nicht behandschuhten (nicht kontaminierten) Hand die entsprechende Aufgabe. Die Besetzung einer großen chirurgischen Bettenstation (mit aktuell drei MRSA-Patienten) besteht am späten Nachmittag aus zwei Vollpflegekräften und einer Stationshilfe. Zum aktuellen Zeitpunkt ist auch Essensausgabezeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der MRSA-Patient soll nach OP und Aufwachraumbetreuung im OP-Saal nun wieder auf die Allgemeinstation zurück verlegt werden, In die OP-Schleuse kommt nur eine Pflegekraft, die den Patienten alleine auf die Station zurückfahren will. Nachdem klar ist, dass dies ohne Kontaminationen auf dem Transportweg möglich sein wird, begleitet eine gottseidank freie Pflegekraft den Patientenrücktransport. Vergleichbare Situationen treten immer wieder auf und es stellt sich die Frage, ob die Stationsbesetzung für die regelmäßig auftretendenden MRSA-Patienten ausreichend ist. Nach Kenntnis des Melders gibt es keine Springer-Hilfskräfte außerhalb der Zeit 08.00 - 16.00 Uhr, die hier unterstützend wirken könnten.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Isolation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Personalmangel
Personalverteilung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Personalpräsenz außerhalb der "Regelarbeitszeit" (werktags 08.00-16.00 Uhr) überprüfen, insbesondere auf Stationen mit höherem Anteil an isolierpflichtigen Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verständnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.