Ereignisbericht lesen

    



 Ã„nderung der Personalstrukturen im PflegebereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kommt immer wieder zu Dokumentationsfehler in den Patientenkurven (falsche oder fehlende Medikamentenübernahme bei Ãœbertragung, Laboranforderungen bei falschen Patient eingeklebt). Dadurch bekommen Patient notwendige Medikamente oder Laboruntersuchungen nicht oder verzögert. Durch Einführung von Servicekräfte bei der Essensausteilung kann keine medizinische Kontrolle am Patientenbett mehr stattfinden. Dadurch kam es gehäuft zu Fehlverteilungen, bzw. nicht Einhaltung von diätetischer Kost.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Vorkommnisse treten gehäuft auf, seit die Anzahl der Pflegekräfte pro Schicht weiter reduziert wurde. Fehlerhafte Essensverteilung gehäuft seit Einführung des Servicepersonals.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Eine Kontrolle der vorbereiteten Medikamente und Lebensmittel kann nicht mehr stattfinden, da das Austeilen von Nicht-medizinischem-Personal übernommen wird.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Erschwerend kommt hinzu, dass Dokumentationsfehler die Verabreichung unnötig verzögern.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Aufgrund der weiteren Reduzierung von Pflegepersonal auf der Station findet keine regelmässige medizinische Kontrolle vor der Verabreichung von Medikamenten und diätetischer Kost am Krankenbett statt.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)		 Aufgrund des Ausbildungsstandes ist es nicht jedem Mitarbeiter möglich, vorbereitete Medikamente auf Ihre Richtigkeit zu prüfen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Kompetenz · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.