Ereignisbericht lesen

    



 CT ohne AbsaugmöglichkeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im neu eingerichteten CT gibt es keine Absaugmöglichkeit. Wenn z.B. ein spontanatmender, polytraumatisierter Patient wĂ€hrend der CT- Diagnostik erbricht, muß zuerst das NarkosegerĂ€t, an dem ein Sauger installiert ist, aus dem Nachbarraum geholt werden und im CT Raum an die WandanschlĂŒsse angeschlossen werden. In dieser Zeit ist entweder der Arzt oder die Pflege nicht fĂŒr die Versorgung des Patienten verfĂŒgbar dadurch sinkt die Chance, eine Aspiration zu verhindern, erheblich."Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Sonstige GerÀte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das NarkosegerĂ€t steht in einem Nebenraum des CT und muß bei Bedarf erst geholt und betriebsbereit gemacht werden. Dadurch wird die Aufmerksamkeit des AnĂ€sthesieteams vom Patienten abgezogen, der sich in einer vital gefĂ€hrdenden Situation befindet.Im Falle eines Erbrechens steht kein Absauger zur VerfĂŒgung, so daß bei einer RSI das Erbrochene ungehindert in die Lunge laufen wird.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Es gibt jetzt ein NarkosegerÀt, eine Absaugung und einen AnÀsthesiewagen im CT.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht