Ereignisbericht lesen

    



 CT ohne AbsaugmöglichkeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im neu eingerichteten CT gibt es keine Absaugmöglichkeit. Wenn z.B. ein spontanatmender, polytraumatisierter Patient während der CT- Diagnostik erbricht, muß zuerst das Narkosegerät, an dem ein Sauger installiert ist, aus dem Nachbarraum geholt werden und im CT Raum an die Wandanschlüsse angeschlossen werden. In dieser Zeit ist entweder der Arzt oder die Pflege nicht für die Versorgung des Patienten verfügbar dadurch sinkt die Chance, eine Aspiration zu verhindern, erheblich."Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Narkosegerät steht in einem Nebenraum des CT und muß bei Bedarf erst geholt und betriebsbereit gemacht werden. Dadurch wird die Aufmerksamkeit des Anästhesieteams vom Patienten abgezogen, der sich in einer vital gefährdenden Situation befindet.Im Falle eines Erbrechens steht kein Absauger zur Verfügung, so daß bei einer RSI das Erbrochene ungehindert in die Lunge laufen wird.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Es gibt jetzt ein Narkosegerät, eine Absaugung und einen Anästhesiewagen im CT.
 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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