Ereignisbericht lesen

    



 Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`sRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandVerdacht auf beginnende Sepsis. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient noch atem- und kreislaufstabil.
Wichtige BegleitumständeIn der Viste am Wochenende, wurde die dringliche Indikation zur Amputation einer Extremit√§t gestellt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Visite wurden f√ľr eine dringliche Operation 2 Blutkonserven bestellt. Wenig sp√§ter sollte ein Taxiunternehmen das Blut f√ľr die Kreuzprobe abholen, die Abholung erfolgte sp√§ter als telefonisch zugesagt. Nach den vom Labor zugesicherten 2 Stunden waren die Blutkonserven nicht im Haus, es wurde aber auf Grund des Patientenzustands beschlossen, ein Tourniquet an der Extremit√§t anzulegen, dies bei einer einsetzenden starken Blutung aufzublasen und die Operation zu stoppen. Allen Beteiligten war klar, das dieses Verfahren f√ľr den Amputationsstumpf nicht optimal ist, die Situation lie√ü aber keine andere Entscheidung mehr zu. Nach dem Ende der Operation, gl√ľcklicherweise ohne grossen Blutverlust, erreichten die Blutkonserven nach einer Zeit von mehreren Stunden das Haus. Diese Zeit ist eindeutig f√ľr dringend angeforderte Konserven zu lang!Schlagwörter
Krankenhaus
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Blutarme Durchf√ľhrung der Operation durch den Operateur.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das im Notfall aufzublasende Tourniquet h√§tte die Gef√§√üsituation am Amputationsstumpf dieses prim√§r gef√§√üchirurgischen Patienten verschlechtern und so zu Wundheilungsst√∂rungen f√ľhren k√∂nnen.
Eigener Ratschlag "Optimierung des Ablaufs bei Notf√§llen mit dem externen Labor. Zusagen m√ľssen eingehalten werden (""dringliche Konserven sind in 2 Stunden im Haus!"")"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.