Ereignisbericht lesen

    



 OP-ManagementRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeOP-Betrieb in 4 Sälen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Üblicherweise wird am Vortag bis ca. 14 Uhr das OP-Programm für den nächsten Tag festgelegt, dann per Mail an alle Beteiligten im OP versendet. Schlagwörter
Anästhesie
OP
Informationsfluss
Personalverteilung
Patientenwechsel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 OP-Programm wird ständig geändert, auch während des Tagesprogrammes, es findet keine Kommunikation statt, jeder sollte sich im PC informieren. Die Frustrationsrate sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Bereich steigt täglich, effektiv wird eigentlich keine wertvolle Zeit gewonnen, die Patienten sind durch die langen Wartezeiten präoperativ sowie in den Einleitungen unzufrieden, Beschwerden von Patienten häufen sich
Eigener Ratschlag Festgelegtes OP-Programm sollte (außer für echte Notfälle) so belassen werden. Notfälle müssen selbstverständlich so schnell wie möglich behandelt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)		 Für Patienten sind lange Wartezeiten in den Einleitungen unzumutbarer und vermeidbarer Stress, der zu Komplikationen während der Narkose führen kann.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die mentale Vorbereitung auf eine bevorstehende Narkose und einen operativen Eingriff ist sowohl für Patienten wie auch für Personal eine sehr sensible.
Dasselbe gilt auch für benötigtes Material.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Die Vorbereitung von Narkosemedikamenten und Equipment sind auf den jeweils erwarteten Patienten abgestimmt. Durch mehrmaliges Umplanen pro Tag erhöht sich die Patientengefährdung enorm.
Der wirtschaftliche Umgang mit Material und Ressourcen wird in solchen Fällen praktisch unmöglich gemacht.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)		 OP-Planreihenfolgen werden scheinbar willkürlich geändert, ohne das betreuende Personal zufriedenstellend darüber zu informieren.

beitragender Faktor
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)		 Echte Notfälle ins laufende Tagesprogramm einzuschieben ist selbstverständlich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · zwischenmenschliche Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Kommunikation · Führung / Koordination · Führung / Koordination ·