| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung Antibiose im OP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | "septischer OP | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | etwas ""chaotische"" Verhältnisse, da nach Platzierung einer Larynxmaske erst mitgeteilt wurde, dass die OP in Seitenlage erfolgen soll | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
daraufhin Intubation | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
zudem hat der Pat. sehr schlechte Venenverhältnisse" | |||
| Eigener Ratschlag | Pat. zur OP mit Pallakosauffüllung bei Osteitis. Von Station wurden 2g Vancomycin iv. mitgegeben. Nach der Lagerung/ während des Abwaschens+Abdeckens wurde der Operateur gefragt, ob der Pat. die 2g Vancomycin iv. erhalten soll, was dieser bestätigte. Später bekommt der Operateur mit, dass das Vancomycin iv. gegeben wurde, was ihn dann verwundert. Die Antibiose hätte eigentlich in den Pallakos eingerührt werden sollen. | |||