| Ereignisbericht lesen |
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 Defekter Rollator | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Geriatrische Reha mit eigenen Rollatoren und Rollstühlen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wollte nachToilettenbenutzung aufstehen und stützte sich dabei auf den vorschriftsmäßig eingebremsten Rollator, dessen Bremse nicht korrekt funktionierte. Dabei fiel er auf beide Knie und konnte sich nur aus der Situation befreien, weil der Nachbar läutete. Der Patient zog sich dabei keine Verletzungen zu. | Schlagwörter | ||
| Andere Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Sonstige Geräte Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Bislang wurden die Rollatoren nicht regelmäßig überprüft, nur wenn im Team etwas auffiel, wurde die Technik benachrichtigt. Geplantes Procedere: 1.Bremsen prüfen beim Aushändigen. 2.Zuständigkeiten klären (bislang fühlt sich keiner zuständig wie z.B. Medizinprodukte) 3.Regelmäßiger "TÜV" mit Prüfplakette. 4.Machbarkeit unklar: mobiler Notruf wenn Patienten nicht an die Glocke kommen (eher selten passiert es das lange Zeit jemand unbemerkt in hilfloser Situation ist) . | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Um fehlerhafte Rolltoren etc. zu finden, empfehlen wir die Überprüfung der Geräte vor der Abgabe an den Patienten. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient stürzte, als er mit Hilfe des Rollators aufstehen wollte, da die Bremse nicht richtig geschlossen hat. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Bremse des Rollators hat nicht komplett geschlossen. Dadurch rutschte die Gehhilfe weg, als der Patient aufstehen wollte. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
