Ereignisbericht lesen

    



 unzuverlĂ€ssige PiepseranlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandintubiert und beatmet
Wichtige BegleitumständeTatsache der unzuverlĂ€ssigen Personenenrufanlage ist seit Jahren bekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Bereitschafts-Tagdienst Wochenende sind sowohl die AnĂ€sthesie-Pflegekraft als auch der zustĂ€ndige AnĂ€sthesist teilweise nicht ĂŒber die Piepseranlage erreichbar. Im einem Fall ist ein Patient bereits in den OP eingeschleust, bis die zustĂ€ndige Pflegekraft zufĂ€llig auf der Intensivstation vom AnĂ€sthesisten direkt kontaktiert werden kannSchlagwörter
AnÀsthesie
OP
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

im weiteren Fall versucht das Personal der chirurgischen Ambulanz vergeblich, beim zustĂ€ndigen AnĂ€sthesisten einen intubierten und beatmeten Patienten, der von außerhalb in den Schockraum kommen soll, anzumelden. In beiden FĂ€llen kommt am Piepser kein Ruf durch. Über Umwege des zweiten AnĂ€sthesie-Dienstes, der zu diesem Zeitpunkt ebenfalls im OP gebunden ist, wird der diensthabende Arzt ĂŒber den Notfall-Patienten informiert."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

erfahrenes Personal, das den Missstand kennt und entsprechend reagieren kann
Eigener Ratschlag Missstand ist seit Jahren bekannt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnnahmen:
Diese Fallmeldung wurde in der Institution an die entsprechenden Stellen unter Hinweis auf mögliche PatientengefÀhrdung weitergegeben. In absehbarer Zeit soll auch eine neue Piepser-Anlage oder eine Telefonanlage beschafft werden.
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