Ereignisbericht lesen |
unzuverlĂ€ssige Piepseranlage | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | intubiert und beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | Tatsache der unzuverlĂ€ssigen Personenenrufanlage ist seit Jahren bekannt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Im Bereitschafts-Tagdienst Wochenende sind sowohl die AnĂ€sthesie-Pflegekraft als auch der zustĂ€ndige AnĂ€sthesist teilweise nicht ĂŒber die Piepseranlage erreichbar. Im einem Fall ist ein Patient bereits in den OP eingeschleust, bis die zustĂ€ndige Pflegekraft zufĂ€llig auf der Intensivstation vom AnĂ€sthesisten direkt kontaktiert werden kann | Schlagwörter | ||
AnÀsthesie OP Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
im weiteren Fall versucht das Personal der chirurgischen Ambulanz vergeblich, beim zustĂ€ndigen AnĂ€sthesisten einen intubierten und beatmeten Patienten, der von auĂerhalb in den Schockraum kommen soll, anzumelden. In beiden FĂ€llen kommt am Piepser kein Ruf durch. Ăber Umwege des zweiten AnĂ€sthesie-Dienstes, der zu diesem Zeitpunkt ebenfalls im OP gebunden ist, wird der diensthabende Arzt ĂŒber den Notfall-Patienten informiert." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
erfahrenes Personal, das den Missstand kennt und entsprechend reagieren kann | |||
Eigener Ratschlag | Missstand ist seit Jahren bekannt | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
MaĂnnahmen: Diese Fallmeldung wurde in der Institution an die entsprechenden Stellen unter Hinweis auf mögliche PatientengefĂ€hrdung weitergegeben. In absehbarer Zeit soll auch eine neue Piepser-Anlage oder eine Telefonanlage beschafft werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · Intaktheit der AusrĂŒstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |