Ereignisbericht lesen |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patienten mit Morbus Parkinson verschiedenster Ausprägung. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Medikation von Parkinson enthält viele Präparate, die sich sehr ähnlich sind bzw. oft nur in ihren Zusatzstoffen unterscheiden. Retardierte Präparate ergänzen die große Produktpalette. Eine ungenaue Anordnung, die weder Bezug auf vorhandene Generika bzw. die aktuelle Medikamentenhausliste nimmt, sorgt wiederholt für Nachfragen und Verunsicherung des Pflegepersonals. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Die Anordnung der Medikation erfolgt exakt nach den im Haus üblichen Produkten. Eine aktuelle Liste mit Präparaten und Wirkstoffen hängt im Stationsstützpunkt aus. Der Arzt ordnet die Medikation nach den im Haus gängigen Präparaten und deren exakten Bezeichnungen an. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Organisation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsumgebung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |