Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-ExtremitätenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient vor OP wach und vollständig orientiert
Wichtige BegleitumständePatient wird vom Patientenbegleitdienst in den OP gebracht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient hatte Antithrombosestrumpf an dem Bein an, welches operiert wird, das ""gesunde"" Bein ist strumpflos. Patient hatte die Order von der Pflegekraft auf Station, den Strumpf anzuziehen, bevor er in den OP abgeholt wird, hat dies aber nicht im Beisein der Pflegekraft getan, sondern später, nach dem Duschen. Patient hatte die Pflegekraft falsch verstanden, sich zwar gewundert, warum der Strumpf an dem zu operierenden Fuß sollte, aber nicht nachgefragt."Schlagwörter
Chirurgie
Ein- Ausschleusen
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Nachfrage beim Einschleusen, von der einschleusenden Pflegekraft ""Das Bein, an welchem kein Strumpf ist soll operiert werden?"" und fasst das Bein an. Patient sagt NEIN!"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

potentiell: Bein ohne Strumpf wird fĂźr Schmerzkatheteranlage aufgedeckt --> in dem Fall nichts passiert
Eigener Ratschlag "Kontrolle der zuständigen Pflegekraft auf Station, ob Strumpf am richtigen Bein angezogen ist
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall kam es beinahe zu einer Extremitätenverwechslung. Der Patient hatte den Strumpf aufgrund eines Missverständnisses an dem zu operierenden Bein angezogen. Hier hat das erste Schutzschild versagt, nämlich die Kontrolle der zuständigen Pflegekraft auf Station. In der Regel hat eine Pflegekraft mehrere Patienten zu betreuen, der Klinikalltag ist oft von Hektik und Stress geprägt. Deshalb ist es wichtig, dass zur Sicherheit des Patienten mehrere Kontrollen auf dem Weg zur OP erfolgen. Hier wurde der Irrtum an der Schleuse durch aktives Nachfragen und „Anfassen“ des Beines erkannt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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